內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

孫曉慶

隨著胃鏡檢查的普及，超聲內(nèi)鏡的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）治療消化道早期病變及黏膜下腫瘤（尤其來(lái)源于固有肌層）在國(guó)內(nèi)逐漸開(kāi)展。周平紅等[1]將應(yīng)用ESD器械切除消化道早期病變和黏膜下挖除腫瘤的方法命名為內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）。2011￣02—11筆者所在科應(yīng)用ESE治療黏膜下腫瘤患者32例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例。男22例，女10例；年齡30～70歲，平均55.1歲。病變部位：胃底10例，食管16例，胃體（胃食管交界處）6例。所有患者術(shù)前行染色內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變范圍和深度，均符合手術(shù)指標(biāo)，術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用OlympusXQ260-J電子胃鏡，OlympusEUM2000內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，UM-2R小探頭，OlympusNM-4L-1注射針，止血鈦夾，德國(guó)愛(ài)爾博工作站，熱活鉗，尖端絕緣刀（IT刀）；鉤形刀（HOOK刀），高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器等內(nèi)鏡手術(shù)器械。

1.2.2 藥物 枸櫞酸芬太尼注射液、丙泊酚注射液、山莨菪堿注射液、硫酸阿托品注射液、1∶10000∶1腎上腺素-美藍(lán)-鹽水溶液、胃管1根。

1.2.3 ESE操作方法 術(shù)前檢查：心肺功能，凝血功能，排除服用抗凝劑凝血功能障礙等，明確無(wú)手術(shù)禁忌證，禁食12 h，禁飲6 h，術(shù)前15 min口服利多卡因膠漿（消泡劑），山莨菪堿注射液10 mg肌肉注射，硫酸阿托品0.5 mg肌肉注射，32例患者全部行氣管插管下全身靜脈麻醉。手術(shù)室內(nèi)予患者留置靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，給患者吸氧。專職麻醉師常規(guī)（或靜脈）行氣管插管全身麻醉，靜脈泵入丙泊酚注射液5～7 mg/kg·h，靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液 0.03～0.05 mg，患者睫毛反射消失，肌肉松弛，開(kāi)始進(jìn)鏡。方法：①標(biāo)記用Hook刀或氬氣刀（APC）于病灶邊緣，進(jìn)行電凝標(biāo)記；②黏膜下注射，注射針于病變邊緣多點(diǎn)注射1∶10000∶1腎上腺素-美藍(lán)生理鹽水溶液，使病變部位隆起；③Hook刀沿病變邊緣標(biāo)記點(diǎn)，環(huán)形切開(kāi)黏膜層，充分暴露病變；④挖除病變，應(yīng)用Hook刀或IT刀對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離過(guò)程中可反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射；術(shù)中要及時(shí)止血，如發(fā)生穿孔要及時(shí)鈦夾夾閉，要盡量縮短手術(shù)時(shí)間；⑤創(chuàng)面處理：術(shù)中創(chuàng)面出血，應(yīng)用熱火檢鉗電凝或氬離子凝固止血，食管或胃穿孔應(yīng)用鈦夾夾閉創(chuàng)面；腫瘤切除后，置放鈦夾封閉創(chuàng)面，回收組織送病理。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理 了解患者身體基礎(chǔ)狀態(tài)，有無(wú)心肺疾患、高血壓糖尿病，藥物過(guò)敏史，出凝血時(shí)間及近期是否使用過(guò)抗凝藥物等，確認(rèn)ESE患者適應(yīng)證。術(shù)前患者容易產(chǎn)生緊張和恐懼心理，因此根據(jù)患者的心理需要、知識(shí)水平和承受能力，對(duì)他們進(jìn)行病情，手術(shù)及相關(guān)的心理咨詢。鼓勵(lì)安慰患者，必要時(shí)可請(qǐng)接受過(guò)ESE的患者現(xiàn)身說(shuō)法，使其增強(qiáng)信心，消除緊張恐懼情緒。與患者進(jìn)行有效溝通，囑其術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，禁煙2周，量體重，為麻醉用藥提供依據(jù)。告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)以及相應(yīng)的處理措施，簽署知情通知書。手術(shù)護(hù)士參與術(shù)前討論，熟悉手術(shù)方式及操作步驟，備好內(nèi)鏡器械，超聲微探頭，高頻電裝置，心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中用藥及搶救物品和藥品。

2.2 術(shù)中配合 ①為患者建立靜脈通道；②協(xié)助患者左側(cè)臥位取下活動(dòng)性假牙，兩腿彎曲向前胸靠攏，固定好口墊，吸氧及連接心電監(jiān)護(hù)儀；③麻醉師常規(guī)用藥，待患者不能應(yīng)答，肢體松軟，睫毛反射及吞咽動(dòng)作消失時(shí)，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)鏡；④根據(jù)患者手術(shù)方式及醫(yī)師操作手法及時(shí)準(zhǔn)確傳遞器械，術(shù)中仔細(xì)體會(huì)患者意圖，做到醫(yī)護(hù)配合默契。術(shù)中密切觀察意識(shí)、瞳孔、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，配合麻醉師及醫(yī)師做好急救處理。術(shù)畢取下口墊，繼續(xù)密切觀察患者生命體征，待患者完全清醒后方可送至病房，并與病房護(hù)士做好交接。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 ①如患者仍未完全清醒，應(yīng)保持側(cè)臥位或去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嗆咳與誤吸；觀察患者有無(wú)痛苦表情、煩躁、意識(shí)恢復(fù)延遲等情況，一旦出現(xiàn)類似癥狀，應(yīng)避免對(duì)患者的過(guò)度刺激，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理；持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，完全清醒后送至病房；②密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量血壓脈搏，加強(qiáng)巡視，及時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適；術(shù)后24 h臥床休息，24 h后適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)，因劇烈活動(dòng)可使血痂過(guò)早脫落而出血；禁食、水（1～2 d），常規(guī)補(bǔ)液；③遵醫(yī)囑使用抗生素、止血藥及質(zhì)子泵抑制劑，黏膜保護(hù)劑如吉福士凝膠、硫糖鋁混懸液，三餐及睡前服用，督促患者按時(shí)準(zhǔn)確服藥，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，并告知患者，解除其顧慮，堅(jiān)持服藥。第3天患者一般情況良好，無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥，可進(jìn)溫良流質(zhì)食物，少量多餐，忌食牛奶、豆?jié){、甜食等產(chǎn)氣食物。第4天半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到正常飲食，如術(shù)中穿孔患者，術(shù)后7 d禁食，行胃腸減壓，要觀察引流量的顏色、性質(zhì)及量，待肛門排氣后方可進(jìn)食。囑患者不可用力排便，防止腹壓過(guò)大造成創(chuàng)面出血或穿孔，便秘者可給予開(kāi)塞露20 ml納肛。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，空氣消毒機(jī)空氣消毒1 h/d，為患者提供安全舒適的休息環(huán)境，限制探視人員，防止感染，有利疾病恢復(fù)。

2.3.2 心理護(hù)理 術(shù)后的不適及對(duì)并發(fā)癥的害怕，患者往往有緊張焦慮的心理，此時(shí)，可對(duì)患者采取有針對(duì)性的心理護(hù)理，同時(shí)要求家屬配合，使患者有一個(gè)良好的家庭支持系統(tǒng)，告知患者放松技術(shù)，如看書、聽(tīng)音樂(lè)等，消除其緊張情緒，以愉快的心情接受治療。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ESE主要的并發(fā)癥是出血和穿孔，要求護(hù)士做好健康宣教，給予患者合理的飲食指導(dǎo)，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理，以減輕患者痛苦。①出血可發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后，術(shù)中出血立即用2%去甲腎上腺素生理鹽水，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，黏膜下注射1∶10000腎上腺素注射液，明確出血點(diǎn)后，護(hù)士快速準(zhǔn)確傳遞電止血鉗夾住出血的血管，向上略提電凝止血，不可過(guò)度牽拉黏膜，或用IT刀電凝止血，鈦夾縫合及局部注射硬化劑止血；同時(shí)護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征，如出現(xiàn)血壓明顯下降，提示出血多，立即報(bào)告醫(yī)師，沉著冷靜，配合醫(yī)師急救；經(jīng)內(nèi)鏡處理能及時(shí)緩解；術(shù)后遲發(fā)性出血，需護(hù)士密切觀察，合理飲食指導(dǎo)，過(guò)早飲食或飲食不當(dāng)造成切口繼發(fā)性出血及愈合延緩，均由護(hù)理不當(dāng)引起，若患者出現(xiàn)嘔血、黑便或鮮血便，血紅蛋白、血壓急劇下降可行急診內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下止血[2]；②穿孔一般較小，術(shù)中都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。禁食，胃腸減壓，根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察胸悶、呼吸困難、腹痛、腹脹、血壓下降等情況有無(wú)改善，必要時(shí)外科手術(shù)治療[3]。

ESE作為微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，近年來(lái)越來(lái)越受到重視，它具有創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，療效佳等優(yōu)點(diǎn)。但ESE手術(shù)復(fù)雜，操作精細(xì)，可能發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。要求護(hù)士熟練掌握各種治療器械的使用方法，頭腦清晰，反應(yīng)迅速，術(shù)中及時(shí)配合醫(yī)師處理出血、穿孔等情況。術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，術(shù)中與術(shù)者默契配合，術(shù)后密切觀察病情變化，在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化護(hù)理措施，以取得更好護(hù)理效果。

[1]姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009.272-282.

[2]王維紅，丁小云，余興平，等.超聲內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療消化道腫瘤病變的護(hù)理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008,15（4）：321-322.

[3]劉變英，楊嫦娥，李小會(huì)，等.內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)在早期胃癌治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)消化內(nèi)鏡，2007，1（3）：24-26.