經(jīng)外周中心靜脈置管患者伴發(fā)多種并發(fā)癥1 例原因分析

陶 雍，薛 嵋，戴宏琴，毛靜玉

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)是導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3 段至右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管［1］。從1966 年德國醫(yī)師在X 線輔助定位下成功地植入第一例導(dǎo)管以來，它已發(fā)展成為一種操作簡便、成功率高、安全可靠、保留時間長、并發(fā)癥少的置管技術(shù)［2］?；熓亲鳛閻盒阅[瘤主要治療手段，絕大多數(shù)的化療給藥途徑為靜脈給藥，因此建立一條可重復(fù)使用的靜脈通道，不僅可以減少患者多次靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和對局部組織的刺激，從而保證化療全過程的順利進行。2005年5 月至今，我院共進行了12 000 多例PICC 置管。2011 年9 月1 例PICC 置管后同時發(fā)生導(dǎo)管移位、血栓和感染3 大并發(fā)癥的患者，現(xiàn)將原因分析報道如下。

1 臨床資料

患者女，61 歲。因“直腸癌術(shù)后4 年，發(fā)現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)、后腹膜及肺轉(zhuǎn)移”在我院就診?；颊哂?007 年8月15 日在外院行直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，2007 年9月外院第1 次PICC 置管后行術(shù)后輔助化療，化療結(jié)束后于2008 年2 月計劃拔管。2009 年9 月發(fā)現(xiàn)后腹膜及左側(cè)盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在我院第2 次PICC 置管，遂行mFOLFOX6 方案化療，病灶穩(wěn)定，留置1 年后計劃拔管。2011 年3 月復(fù)查發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，2011年4 月6 日—5 月19 日在我院行雷替曲塞+L-OHP 化療3 次，后復(fù)查肺轉(zhuǎn)移灶進展，2011 年6 月22 日在我院B 超下行第3 次PICC 置管，其后行FOLFIRI 化療方案+C225 靶向治療。2011 年8 月10 日因?qū)Ч芑摪喂埽?011 年8 月17 日在我院B 超下行第4 次PICC 置管，右手上臂置管過程順利，當時X 線胸片顯示導(dǎo)管末端位于第7 后肋間?；颊哂?011 年9 月12 日晚出現(xiàn)高熱，最高達40.2℃，穿刺點周圍稍有腫脹，急診查血常規(guī)示:白細胞13.6 ×109/L，同時行血培養(yǎng)+藥敏檢查，并予左氧氟沙星抗炎和消炎痛栓降溫等處理。2011 年9 月13 日我院置管維護就診時，導(dǎo)管滑出2 cm，體溫38.7℃，穿刺點周圍腫脹，臂圍增加2.5 cm，血管B 超示右側(cè)上臂置管靜脈近腋下段迂曲擴張，靜脈血栓形成，給予低分子肝素鈉5 000 U，每12 小時1次，共7 d;局部腫脹處予以喜遼妥外用處理，并改抗生素復(fù)達欣1 g，每天2 次。2011 年9 月16 日體溫38.3℃，查血常規(guī)示:白細胞11.3 ×109/L，導(dǎo)管再次滑出1 cm，X 線攝片示導(dǎo)管移位至頸內(nèi)靜脈，血培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌感染。遵醫(yī)囑拔除PICC 導(dǎo)管，繼續(xù)抗炎和溶栓等治療。2011 年9 月19 日患者體溫及血常規(guī)恢復(fù)至正常范圍，右手臂腫脹處好轉(zhuǎn)。繼續(xù)予法安明0.2 mL，每日1 次，共3 d;地奧司明2 粒每日2次;華法林鈉1 粒，每日1 次。2011 年9 月30 日患者臂圍恢復(fù)正常，腫脹消退，繼續(xù)華法林鈉和地奧司明治療。

2 原因分析

2.1 導(dǎo)管相關(guān)感染 導(dǎo)管相關(guān)感染指的是帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48 h 內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(＞38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除外血管導(dǎo)管外其他明確的感染源，同時外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性;從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。其原因包括:①PICC 是通過外周靜脈(貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈)將導(dǎo)管插入上腔靜脈，插管破壞了皮膚的天然屏障作用，為微生物自患者皮膚進入血流建立起了一條路徑。插管時，消毒劑并不能消滅皮膚上的所有微生物，殘留的致病性微生物可通過此皮下隧道移居到管腔外和管腔中。②在應(yīng)用PICC 進行輸液、抽血或更換敷料、接頭處及沖管時，都有可能促使微生物進入管道。③體內(nèi)其他部位的感染如尿路、盆腔感染等也可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血行感染，其他器官組織中的微生物可以移行至靜脈導(dǎo)管。④固定導(dǎo)管的無菌透明貼膜松動、脫落，破壞了無菌屏障，造成細菌的侵入。⑤腫瘤放化療等治療引起腫瘤患者免疫力下降［3］。該患者無體內(nèi)其他部位的感染，因置管后3 周余出現(xiàn)發(fā)熱，可排除置管引起的感染，可能的原因是腫瘤患者自身免疫力低下，同時PICC 導(dǎo)管維護、使用時、或日?；顒淤N膜脫落時所造成的金黃色葡萄球菌進入管腔，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。

2.2 靜脈血栓 導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓指的是導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成，纖維蛋白鞘也是導(dǎo)管相關(guān)血栓的一種，附著于導(dǎo)管外壁。靜脈血栓的原因包括:①血液高凝狀態(tài)。惡性腫瘤患者普遍存在血液高凝情況，是深靜脈血栓形成的重要因素之一。大多數(shù)腫瘤細胞可以誘發(fā)血小板凝聚，血小板的凝聚以及腫瘤細胞釋放的促凝因子可導(dǎo)致血液凝固性增強，使腫瘤患者的血液處于高凝狀態(tài)［4］。②血管壁內(nèi)膜受損。與操作有關(guān):護士在靜脈穿刺時，由于穿刺針太粗等造成對靜脈的損傷，尤其多次穿刺和導(dǎo)管送入過程對血管內(nèi)膜的摩擦。與藥物有關(guān):聯(lián)合化療(尤其細胞毒性藥物)促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病直接損傷血管內(nèi)皮的完整性。與導(dǎo)管有關(guān):導(dǎo)管型號與血管內(nèi)徑不適，雙上肢日?；顒右饘?dǎo)管對血管內(nèi)皮的機械性刺激，作為體內(nèi)異物引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥。與疾病有關(guān):惡性腫瘤細胞直接損傷血管內(nèi)皮;患有深靜脈血栓史或肺栓塞史;糖尿病，其發(fā)生機制可能和損傷血管內(nèi)膜和固有凝血酶原狀態(tài)有關(guān)?；顒硬划?PICC 置管側(cè)肢體的過度運動。③血流速度減慢?；熀笠饜盒?、嘔吐、納差、乏力，患者自主活動時間減少、臥床休息時間增加;置管上肢隨意性的自主活動受限，使其血流緩慢，血液淤滯;患者活動受限:如偏癱，肩周炎等。本例患者為晚期惡性腫瘤患者，血液處于高凝狀態(tài)，且為第4 次置管，以及采用了細胞毒性的化療藥物，血管壁內(nèi)膜損傷較大，并化療后出現(xiàn)了乏力、納差、活動少等引起的局部血液流速較慢，這些均導(dǎo)致或有助于導(dǎo)管血栓的發(fā)生。

2.3 導(dǎo)管移位 導(dǎo)管移位指的是指插管后導(dǎo)管置入端和末端之間的中間部分走行位置改變，最終導(dǎo)致導(dǎo)管末端位置的改變。其原因包括:①胸腹腔壓力過高。劇烈運動、劇烈咳嗽、嘔吐、因排便困難用力屏氣、胸部占位病灶和胸腔積液等。②肢體過度活動。PICC 途經(jīng)的肘、肩和胸鎖關(guān)節(jié)的活動會影響導(dǎo)管末端的位置，特別是肘關(guān)節(jié)末端的位置，特別是肘關(guān)節(jié)。③居家護理不當。④患者缺乏護管相關(guān)的知識。⑤置管后導(dǎo)管未達預(yù)期位置及導(dǎo)管滑脫后導(dǎo)致導(dǎo)管末端位置改變。⑥導(dǎo)管質(zhì)地過軟，置管后漂移在血管中。⑦導(dǎo)管固定不牢，導(dǎo)管維護不規(guī)范，更換貼膜方法不正確［5］。本例患者因肺轉(zhuǎn)移、咳嗽和化療藥物所致的嘔吐等造成胸腹腔壓力過高及導(dǎo)管曾滑脫2 cm，這些是可能導(dǎo)致導(dǎo)管移位的主要原因。

2.4 導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓、移位聯(lián)合并發(fā)癥 PICC 導(dǎo)管感染時，致病性微生物在管腔外和管腔中的存在，可通過外源性途徑激活凝血過程，從而導(dǎo)致患者血栓的形成。PICC 導(dǎo)管血栓時，致病性微生物可在血栓處得到停留，從而促進導(dǎo)管感染的發(fā)生，同時，由于血栓異物的存在，抗生素對于血栓深處細菌的療效也會受到明顯的影響，導(dǎo)致感染不易得到控制。PICC 導(dǎo)管移位時，導(dǎo)管置入端和末端之間的中間部分走行位置改變，最終導(dǎo)致導(dǎo)管末端位置的改變，使原來導(dǎo)管末端位置位于上腔靜脈下段的，變成位于頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈的上段，該患者導(dǎo)管移位于頸內(nèi)靜脈，這點從胸片上得到證實，當導(dǎo)管末端在肢體活動時易與靜脈壁發(fā)生摩擦，且輸入的化療藥物會直接沖擊血管壁，加大化療藥物對血管壁的刺激從而增加血栓和靜脈炎的發(fā)生，這樣，再加上本例腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，移位后影響血流速度，從而導(dǎo)致血栓的發(fā)生;PICC 導(dǎo)管移位時，如果插管處皮膚外可能帶有致病性微生物的導(dǎo)管進入血管內(nèi)，則可使致病性微生物通過皮下隧道移居到管腔外和管腔中，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生。

3 護理

3.1 導(dǎo)管相關(guān)感染 以預(yù)防為主，嚴格無菌技術(shù)操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵［6］。注重醫(yī)護人員手部衛(wèi)生非常重要，醫(yī)護人員的手是醫(yī)院感染的重要傳播途徑。在執(zhí)行PICC 置管時應(yīng)用最有效的防護措施防止微生物侵入。導(dǎo)管維護嚴格執(zhí)行無菌操作，定期敷料，保證無菌屏障的有效。穿刺點紅腫痛等局部感染處用百多邦涂抹，根據(jù)情況給予每日或隔日換藥，禁忌熱敷，必要時口服或靜脈使用抗生素。當本例患者在導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等導(dǎo)管相關(guān)感染的癥狀時，應(yīng)暫停使用導(dǎo)管并做血培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)囑予廣譜抗生素。如導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性，及時拔除導(dǎo)管并根據(jù)其藥敏結(jié)果治療，同時還采用了冰袋或消炎痛栓等作降溫處理。

3.2 靜脈血栓 首先要采用觀察和血管B 超等，在明確了該例患者PICC 導(dǎo)管靜脈血栓后，應(yīng)積極采用抗血栓等藥物和局部處理，同時還需預(yù)防并處理血栓產(chǎn)生的誘因。具體包括:①病情觀察。嚴密觀察生命體征及神志瞳孔變化，及早發(fā)現(xiàn)有無心、腦、肺栓塞，及時處理;觀察制動肢體末梢循環(huán)，皮溫、色澤及大動脈搏動情況，防止患側(cè)肢體缺血性壞死;每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況、皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，觀察疼痛情況，疼痛局部外敷消炎止痛膏，如喜療妥等;用藥期間，注意出血傾向的觀察:維護期間，加強觀察和評估，每周兩次沖管、換藥和更換肝素帽。②藥物治療。給予抗凝藥物如速避凝、法安明、拜阿司匹林、華法林等，口服脈絡(luò)疏通顆粒、邁之靈等活血藥物。③患肢制動并抬高20～30°。囑患者多臥床休息，減少PICC 置管側(cè)肢體的運動，避免患肢測血壓、靜脈注射，禁忌按摩患肢，以免栓子脫落引起心、腦、肺等重要器官栓塞而危及生命。④掌握正確封管方法，及時來醫(yī)院定時沖管等。封管時采用正壓封管，每次20 mL，保證導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液;每次輸液前先抽回血，感覺無阻力、很通暢的情況下再輸液［7］。⑤積極地綜合治療惡性腫瘤，采用綜合治療的策略爭取在較短時間內(nèi)降低惡性腫瘤細胞在體內(nèi)的負荷;采用抑制血小板聚集的藥劑、或活血化瘀中藥，如川芎等。⑥心理護理。護士應(yīng)主動與靜脈血栓的腫瘤患者交流，講述深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項，使患者能積極配合治療和護理。

3.3 導(dǎo)管移位 該患者通過X 線攝片明確導(dǎo)管移位至頸內(nèi)靜脈，可采取以下方法處理。①預(yù)防。避免引起胸腹腔壓力增高;避免頭頸歪向?qū)?cè)而過度拉直置管側(cè)頸靜脈;避免肢體頻繁活動、提重物及做向上和托舉重物等活動;防止重力撞擊帶管部位;避免手臂過度上舉及肩肘關(guān)節(jié)的大幅度活動;咳嗽時予止咳藥;每周到醫(yī)院行導(dǎo)管維護，正確更換貼膜，正壓脈沖式?jīng)_管;傾聽患者的主訴，如有無頸部不適;加強置管維護專業(yè)知識的培訓(xùn)，加強宣教;導(dǎo)管留置期間每1～2 個月作X 線檢查［8］?；颊邔?dǎo)管滑出≥3 cm 及導(dǎo)管經(jīng)常有回血等應(yīng)及時拍片，以及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位。②心理護理。減輕或消除緊張、焦慮情緒及消除顧慮;及時向患者及家屬講解導(dǎo)管移位原因、糾正方法及預(yù)防再次移位的措施。③導(dǎo)管復(fù)位護理。根據(jù)X 線攝片確認導(dǎo)管移位的部位、長度及有無扭曲，并經(jīng)B 超檢查排除血栓形成可能。邊推鹽水邊緩慢退出導(dǎo)管，借助于血液向心性回流及重力作用使導(dǎo)管回歸到上腔靜脈。退管時囑患者深呼吸，借助胸腔負壓利于導(dǎo)管復(fù)位。④導(dǎo)管復(fù)位后護理。預(yù)防血栓形成;預(yù)防導(dǎo)管再次移位;加強帶管指導(dǎo)。導(dǎo)管復(fù)位失敗，應(yīng)拔管處理。

3.4 導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓和移位聯(lián)合并發(fā)癥 通過該患者的癥狀、體征以及X 線攝片和血液學(xué)檢查等，同時出現(xiàn)導(dǎo)管移位、血栓和感染3 個并發(fā)癥時，首先應(yīng)分別了解這3 者的原因，并分別掌握3 者相應(yīng)的護理對策;其次，應(yīng)了解并同時考慮到這3 個并發(fā)癥的聯(lián)系，針對根本性的共同原因作出相應(yīng)的處理，從而做到事半功倍的結(jié)果。如PICC 導(dǎo)管移位所致的導(dǎo)管血栓和感染時，則因在控制導(dǎo)管血栓和感染的同時，注意觀察PICC 導(dǎo)管外露長度，從而可以改善導(dǎo)管血栓和感染，或避免的它們的再次發(fā)生。

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