腰椎間盤突出癥患者術(shù)后肢體功能康復(fù)的護理進展

夏 瑤，陳 潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂后髓核組織突出，刺激或壓迫相鄰組織而出現(xiàn)的一系列以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的一種綜合征，是骨科常見病之一［1］。當患者神經(jīng)損傷癥狀明顯，且嚴重影響工作和生活時，須行腰椎間盤髓核摘除術(shù)，徹底清除壓迫神經(jīng)的突出髓核組織，松解神經(jīng)根。雖然手術(shù)能極大得減輕患者痛苦，但是有研究資料顯示，術(shù)后仍有約45%的患者殘留腰痛，約有30%殘留腿痛，皆與缺乏系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉有關(guān)［2］。另一方面，我國目前有相當一部分護士不能掌握正確的康復(fù)護理技能。李娟等［3］在對上海15 所醫(yī)院33 個骨科病區(qū)的康復(fù)護理工作進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，約有91.3%的骨科病區(qū)未制定相關(guān)疾病的康復(fù)護理工作流程，59.26%的病區(qū)未將康復(fù)護理納入日常的科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中。因此，護理人員如何正確運用康復(fù)護理手段來指導(dǎo)患者術(shù)后行肢體功能鍛煉，以鞏固并增強手術(shù)療效，避免腰腿痛殘留，就顯得尤為重要了［4］。現(xiàn)將腰椎間盤突出癥患者術(shù)后肢體功能鍛煉的康復(fù)護理進展綜述如下。

1 腰椎間盤突出癥患者的現(xiàn)狀

1.1 腰椎間盤突出癥的發(fā)生狀況 腰椎間盤突出癥為骨科臨床常見病，約占門診下腰痛患者的10%～15%，占因腰腿痛而住院的骨科患者25%～40%［1］。王國基等［5］采用流行病學(xué)研究方法對湖南省內(nèi)4 個地級市人群進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥發(fā)病率最高的年齡段為25～55 歲，其中重體力勞動者、車輛駕駛員及教師為高危人群。近年來研究發(fā)現(xiàn)，護理人員由于工作關(guān)系，長期保持不良姿勢，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率正呈逐年增高的趨勢［6］。陳紅娟［7］隨機抽取浙江省東陽市的醫(yī)院護理人員2 154 名，使用問卷調(diào)查及骨科診斷證明的研究方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該病的發(fā)病率占16.7%。

1.2 腰椎間盤突出癥患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)現(xiàn)狀Pearson 等［8］對63 例腰椎間盤突出癥術(shù)后患者進行長達10 年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，殘留下腰痛者占74.6%，其中疼痛嚴重者占12.7%，并且以小于35 歲的患者居多。歐陽頎等［9］對68 例腰椎間盤突出癥術(shù)后患者恢復(fù)情況進行跟蹤研究后發(fā)現(xiàn)，偶有下肢疼痛或麻木者7 例，術(shù)后癥狀無改善者4 例，且均與術(shù)后缺乏康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。王丙剛等［10］報道，腰椎間盤突出癥患者行手術(shù)治療后3.5 年，肢體功能的平均改善率為54.53%。

2 患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)的影響因素評價方法

2.1 影響因素

2.1.1 手術(shù)方式 不同的手術(shù)方式，對術(shù)后療效的影響有顯著的不同。陳伯華等［11］對1 040 例腰椎間盤突出癥患者術(shù)后采用中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定方式來分析不同術(shù)式的療效，經(jīng)過5 年隨訪后發(fā)現(xiàn)，開窗髓核摘除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，優(yōu)良率達93%，為療效最佳;半椎板切除減壓術(shù)為86.2%;全椎板切除減壓術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，易影響脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后患者康復(fù)時間較長，優(yōu)良率為76.7%。

2.1.2 疾病狀態(tài) 朱藝成等［12］研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥的發(fā)病年限、次數(shù)和多平面的突出對患者術(shù)后康復(fù)具有顯著影響。由于術(shù)前多關(guān)節(jié)的椎間盤突出，導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)嚴重，多個神經(jīng)根受到壓迫。即使通過手術(shù)解除神經(jīng)壓迫，術(shù)后仍需要較長時間使神經(jīng)修復(fù)，逐漸緩解原有的癥狀體征。

2.1.3 年齡 隨著患者年齡的增長，其康復(fù)效果隨之降低。柴榮峰［13］研究報道，康復(fù)效果最好的年齡段為30～40 歲。由于疾病遷延反復(fù)，恢復(fù)時間長，加之骨質(zhì)疏松，術(shù)后康復(fù)效果最差的為超過50 歲的患者。

2.1.4 焦慮及抑郁 侯明等［14］采用自評焦慮量表(SAS)和自評抑郁量表(SDS)對60 例接受手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者術(shù)前進行心理評估，并根據(jù)評分結(jié)果分為正常組、焦慮組和抑郁組。運用日本骨科學(xué)會下腰痛疾患療效評定(Japanese Orthopaedics Association Scoring System，JOA)對3 組患者術(shù)后的改善率進行比較，結(jié)果顯示，焦慮組和抑郁組的改善率明顯低于正常組。由于患者長期受到腰腿痛癥狀的困擾，病程的反復(fù)，極易出現(xiàn)焦慮抑郁等一系列的情緒變化，從而導(dǎo)致康復(fù)效果降低［15］。

2.2 評價方法

2.2.1 JOA 評分 下腰痛JOA 評分是由日本骨科學(xué)會創(chuàng)建，是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的定量評定法［16］。該評分表可用于評價術(shù)前下腰痛的嚴重程度和術(shù)后的改善效果，也可用于評定患者日?；顒幽芰吧钯|(zhì)量。評定的內(nèi)容主要包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅纫约鞍螂坠δ? 個方面，所占分值分別為9 分、6 分、14 分和-6 分。正常者為滿分29 分，分數(shù)越高，說明腰椎功能越好。將評定得出的術(shù)前評分和術(shù)后評分用于計算改善率，改善率=［(術(shù)后評分－術(shù)前評分)/(29－ 術(shù)前評分)］× 100%。改善率100%為治愈，大于60%是顯效，25%～60%是有效，小于25%是無效。改善率可用于反映術(shù)后腰椎功能的療效評價。

2.2.2 Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)［17］ODI 指數(shù)是用于腰痛患者對自身功能狀況的量化評定標準，廣泛運用于國內(nèi)外脊柱外科領(lǐng)域。該評價指數(shù)由John O’Brien 和Fairbank 在1976年共同研發(fā)。原表內(nèi)有10 項內(nèi)容，后由鄭光新等進行翻譯制成中文版，考慮到國人含蓄，因而刪除了性生活一項，所以現(xiàn)調(diào)查表內(nèi)共有9 項內(nèi)容。該量表共有3方面9 項內(nèi)容，分別為疼痛(疼痛程度、痛對睡眠影響)，單項功能(提物、行走、坐、站立)和個人綜合功能(日常自理能力、社會活動、郊游)。每個項目6 個備選答案，0 分為無任何障礙，5 分為有明顯功能障礙。將所得分值相加，計算占總分45 分的百分比，越接近100%，功能障礙越嚴重，0%為正常。

2.2.3 健康調(diào)查簡易量表(Medical Outcomes Survey Short Form 36，SF-36)［18］SF-36 是通過測定腰椎間盤突出癥患者的生理、心理、社會功能和軀體疼痛，來評估患者的生命質(zhì)量。SF-36 的評估內(nèi)容包括8 個維度共36 個問題，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會職能、情感職能和精神健康。每個維度滿分為100 分，分數(shù)越高說明生命質(zhì)量越高［19］?？捎杌颊呷朐汉蠹笆中g(shù)后進行評估，以了解其哪方面欠缺，護理人員可根據(jù)所得結(jié)果，予以針對性地個體化護理干預(yù)，盡可能滿足患者需求，減輕痛苦，進一步提高其生活質(zhì)量。

2.2.4 目測類比疼痛評分法(Visual Analogous Scale，VAS)［20］該評分法用于評估患者治療前后腰腿疼痛程度及改善情況，是臨床上常用的疼痛強度評估方法。具體評定方法是在一根長度為10 cm 的直線上，一端0 cm 表示無痛，另一端10 cm 表示劇痛，由患者根據(jù)自身的主觀疼痛狀況在直線上標出相應(yīng)的刻度，此刻度即代表患者的疼痛程度。不同的刻度代表不同的疼痛強度:0～3 cm 為輕微疼痛，可以耐受;4～6 cm 為中度疼痛，影響睡眠;7～10 cm 為重度疼痛，難以忍受。該方法對于患者簡單易懂，直觀靈敏，具有很強的對比性，無需患者用語言來表達疼痛程度。

3 手術(shù)后肢體功能恢復(fù)的康復(fù)護理

3.1 直腿抬高 陳莉珍等［21］研究表明，術(shù)后早期行直腿抬高能有效防止神經(jīng)根粘連，減少腰腿痛殘留，改善焦慮程度，提高手術(shù)療效，但對于直腿抬高的角度沒有明確的規(guī)定。陳文等［22］將88 例腰椎間盤突出癥患者術(shù)后行直腿抬高的角度對手術(shù)療效的影響進行探討，患者被分為4 組，其中A 組術(shù)后未指導(dǎo)直腿抬高，B 組直腿抬高角度≤30°，C 組直腿抬高角度維持在31～59°，D 組則為≥60°。結(jié)果顯示，C 組和D 組術(shù)后疼痛緩解程度顯著優(yōu)于A 組和B 組，表明術(shù)后直腿抬高超過30°，能有效防止神經(jīng)根粘連，改善術(shù)后的疼痛癥狀。

3.2 脊柱健康操 蘇學(xué)華等［23］對80 例腰椎間盤突出癥患者術(shù)后采用隨機對照研究，探討自編脊柱健康操的干預(yù)療效。實驗組和對照組均予以骨科術(shù)后常規(guī)護理，實驗組由責任護士教會其科內(nèi)自編的脊柱健康操。該健康操的內(nèi)容包括術(shù)后1 d 行直腿抬高及踝關(guān)節(jié)背伸趾曲運動，術(shù)后7 d 行腰背肌鍛煉，出院后堅持行腰部肌肉的功能恢復(fù)鍛煉。以上運動方法均被刻錄成光盤，每日定時在病房播出，每一節(jié)動作均配有相應(yīng)的節(jié)拍，使患者不覺得單調(diào)乏味，更易于掌握和持之以恒。隨訪2 年后，實驗組的脊柱活動度和直腿抬高恢復(fù)程度均顯著優(yōu)于對照組，疾病復(fù)發(fā)率則顯著低于對照組。

3.3 飛燕式背伸肌功能鍛煉 姚懷國等［24］運用飛燕式背伸肌鍛煉方法對380 例腰椎間盤突出癥患者術(shù)后3 d 進行治療，隨防3 年后，顯示療效的優(yōu)良率為90%。其具體鍛煉方法為:患者取俯臥位，頭頸胸及雙下肢抬離床面，只有腹部著床并保持5～10 s，每天練習(xí)3～5 次，每30 個為1 組。調(diào)查表明，飛燕式背伸肌鍛煉能有效提高腰部肌肉的力量和新陳代謝，進一步增強脊柱的穩(wěn)定性，協(xié)調(diào)性和靈活性，有效降低術(shù)后腰痛的復(fù)發(fā)率。

3.4 臨床護理路徑的應(yīng)用 沈桂琴［25］運用隨機對照研究探討臨床護理路徑對于提高腰椎間盤突出癥患者術(shù)后肢體功能的影響。將60 例腰椎間盤突出癥患者隨機分為實驗組和對照組。兩組均給予常規(guī)的康復(fù)護理，對照組對鍛煉頻率不做具體要求。實驗組按臨床護理路徑的要求進行功能鍛煉，指導(dǎo)內(nèi)容包括術(shù)后6 h行深呼吸運動，術(shù)后第1 天予以股四頭肌靜力收縮舒張運動，第2 天行直腿抬高，1 周指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉，出院前1 d 使患者掌握家庭中的康復(fù)方法，每項運動都配有具體的執(zhí)行強度和頻率。兩組患者出院12個月后進行療效比較，結(jié)果顯示，實驗組在術(shù)后功能鍛煉掌握的準確率、優(yōu)良率、康復(fù)知識的知曉率以及對護理工作的滿意度均優(yōu)于對照組。調(diào)查表明，臨床護理路徑的應(yīng)用能有效提高患者肢體功能的恢復(fù)，同時也提高了護理服務(wù)質(zhì)量。

4 家庭康復(fù)護理

腰椎間盤突出癥患者術(shù)后康復(fù)時間較長，但是長期住院治療又使得患者經(jīng)濟負擔加重，所以進行家庭康復(fù)護理十分有必要。馬忠秀［26］對60 例腰椎間盤突出癥患者術(shù)后行家庭康復(fù)指導(dǎo)需求的相關(guān)問卷調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，96.6%患者希望由醫(yī)護人員告知詳細的家庭健康教育，98.3%患者希望出院后醫(yī)院能電話隨訪，督促其康復(fù)訓(xùn)練。因此，能獲得家庭康復(fù)護理相關(guān)指導(dǎo)是患者術(shù)后迫切的需求。向仁英［27］將120 例腰椎間盤突出癥患者微創(chuàng)術(shù)后隨機分為實驗組和對照組。對照組術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，出院后不予干預(yù)。實驗組則由護士長，康復(fù)師和責任護士組成院外康復(fù)小組予以康復(fù)指導(dǎo)，制定個體化的康復(fù)計劃，于出院后1 個月內(nèi)每周電話隨訪1 次，之后每15 天隨訪1 次，以了解患者康復(fù)情況，隨時更改訓(xùn)練內(nèi)容和強度，也能更好得起到督促患者鍛煉的目的。研究顯示，術(shù)后3 個月和6 個月，實驗組患者術(shù)后功能改善率明顯優(yōu)于對照組。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以及老齡化社會的到來，康復(fù)護理已成為整體護理的一部分。對于腰椎間盤突出癥患者來說，手術(shù)的結(jié)束代表著康復(fù)鍛煉的開始。在目前患者早期的康復(fù)護理，主要還是由骨科護士進行指導(dǎo)。骨科需要培養(yǎng)大批康復(fù)護理人才，相信通過護患雙方共同努力，將獲得滿意的康復(fù)療效。因此，不斷增強護理人員的康復(fù)護理意識，積極建立骨科護士康復(fù)護理培訓(xùn)體系，完善工作流程和績效考核，制定相應(yīng)的健康教育路徑來幫助低年資護士掌握康復(fù)護理技能，是我們護理人員將來工作關(guān)注的重點［28］。

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