動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合125Ⅰ粒子植入治療周圍型肺癌的臨床分析

沈俊杰 張俊祥 譚元林

1985年起肺癌已成為全世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在惡性腫瘤相關(guān)死亡原因中占第一位。小細(xì)胞肺癌(SCLC)發(fā)病隱匿，早期缺乏特異表現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間短，進(jìn)展快，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，但腫瘤對(duì)放化療敏感，因此綜合治療系治療小細(xì)胞肺癌成功的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2011年6月我院收治的、經(jīng)穿刺活檢病理檢查確診的、不愿手術(shù)切除或不能耐受手術(shù)的23例周圍型肺癌患者的臨床資料。均采用BAI聯(lián)合CT引導(dǎo)下的放射性125Ⅰ粒子植入術(shù)治療，男性15例，女性8例，年齡41～73歲，平均56.3歲，其中小細(xì)胞肺癌7例，非小細(xì)胞肺癌16例(腺癌11例，大細(xì)胞癌4例，鱗癌1例)。參照2002年AJCC/UICC肺癌第六版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)均為ⅠA～ⅢB期。Karnofsky體力評(píng)分>60分，預(yù)計(jì)患者生存期>180天，無(wú)明確動(dòng)脈灌注化療手術(shù)及放射性粒子植入術(shù)禁忌癥。排除先前接受過(guò)任何方式化療及內(nèi)、外照射者。所有病例于術(shù)前簽署書(shū)面知情同意書(shū)，告知可能的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 治療方法

對(duì)每例患者均先行2次選擇性支氣管動(dòng)脈插管灌注化療術(shù)，動(dòng)脈化療方案參照肺癌靜脈化療方案。采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，選擇性插管至左側(cè)或右側(cè)支氣管動(dòng)脈內(nèi)，造影尋找腫瘤的供血?jiǎng)用}，再超選擇性將導(dǎo)管插入供血?jiǎng)用}內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入化療藥物。小細(xì)胞肺癌參照CE方案：依托泊苷100 mg/m2，卡鉑150 mg/m2，4周后重復(fù)1次；非小細(xì)胞肺癌參照GC方案:吉西他濱1000 mg/m2，順鉑60 mg/m2，4周后重復(fù)1次。其中2例患者DSA造影無(wú)法明確腫瘤供血?jiǎng)用}，因此將導(dǎo)管開(kāi)口置于主動(dòng)脈弓下方降主動(dòng)脈內(nèi)灌注化療藥物。末次BAI后2周，CT引導(dǎo)下行125Ⅰ粒子植入術(shù)，全組患者術(shù)前根據(jù)CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，依據(jù)TPS治療計(jì)劃(treatment planning system)，制定出植入125Ⅰ放射粒子區(qū)域，根據(jù)腫瘤位置及與其鄰近重要器官的關(guān)系，計(jì)算125Ⅰ放射粒子治療腫瘤匹配周邊劑量(match eperipheral dose，MPD)(55～65 Gy)，粒子總活度及所需粒子數(shù)量。然后在CT引導(dǎo)下以間距為1.2～1.5 cm、每排粒子行距為1.2～1.5 cm的排列，排布穿刺針，將125Ⅰ放射粒子立體植入病灶中。

1.3 主要療效評(píng)估指標(biāo)

臨床受益療效(clinical benefit response，CBR)；客觀腫瘤療效(objective tumor response )；腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間。所有病例行胸部DR檢查，部分病例行CT平掃+增強(qiáng)，觀察腫塊大小變化及有無(wú)新病灶出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床受益療效

臨床受益療效評(píng)估內(nèi)容主要包括KPS體力評(píng)分、臨床癥狀的改善和并發(fā)癥發(fā)生情況。23例中21例臨床癥狀有不同程度改善，KPS評(píng)分提高10～20分，咳嗽、咳痰、胸痛癥狀緩解，痰中帶血消失，胸腔積液吸收等；2例病情有進(jìn)展，臨床癥狀加重。

2.2 客觀腫瘤療效(objective tumor response )

采用2000年正式發(fā)表的RECIST (response evaluation criteria in solid tumors，RECIST )評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法。本組患者治療前后均行胸部DR或CT檢查，測(cè)量腫瘤大小變化，其中完全緩解5例，部分緩解11例，疾病穩(wěn)定5例，病情進(jìn)展惡化2例，客觀有效率=(完全緩解+部分緩解)÷總例數(shù)×100%，有效率為69.6%(16/23)。

2.3 中位生存期

中位生存期(median survival time)又稱半數(shù)生存期，即當(dāng)累積生存率為0.5時(shí)所對(duì)應(yīng)的生存時(shí)間。本組中位生存期為296天。

2.4 不良反應(yīng)

23例患者中有4例發(fā)生Ⅲ度骨髓抑制，2例發(fā)生Ⅱ度骨髓抑制，經(jīng)治療后緩解，無(wú)1例發(fā)生放射性肺炎。

2.5 隨訪結(jié)果

本組患者中除2例病情惡化外，其余21例患者隨訪6個(gè)月均無(wú)病情進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 小細(xì)胞肺癌的動(dòng)脈灌注化療

肺癌的血供主要來(lái)自支氣管動(dòng)脈，少數(shù)來(lái)源于肋間動(dòng)脈。支氣管動(dòng)脈變異較多，一般左側(cè)支氣管動(dòng)脈有2支，96.3%起自胸主動(dòng)脈，右側(cè)支氣管動(dòng)脈有1～2支，兩者比例相近[1]。在行BAI時(shí)最好是盡可能尋找出全部支氣管動(dòng)脈，有時(shí)左右側(cè)支氣管共干或有吻合支溝通。對(duì)于支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干的患者一定要觀察有無(wú)脊髓動(dòng)脈，如有脊髓動(dòng)脈則不能向血管內(nèi)注入化療藥物[2]。由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院牽頭，多中心“九五”國(guó)家攻關(guān)課題研究結(jié)果顯示：支氣管肺癌經(jīng)支氣管動(dòng)脈介入治療，近期療效較好，近期有效率可達(dá)67%，想到一部分患者通過(guò)介入治療降低了分期，從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)或縮小了手術(shù)范圍。由此可見(jiàn)，介入治療具有毒副作用輕，近期療效顯著的特點(diǎn)，作為肺癌特殊形式的新輔助化療比全身化療具有較大的優(yōu)勢(shì)，但由于治療間隔受限，不能較好維持療效，因此對(duì)支氣管肺癌不能以介入治療作為唯一的治療手段[3]。

3.2 聯(lián)合放化療

目前PE方案是治療小細(xì)胞肺癌的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)方案，CE方案的活性與PE方案相似，但在非血液學(xué)毒性方面較PE方案輕。GC方案則是當(dāng)代治療非小細(xì)胞肺癌的最好的化療方案[4,5]。在支氣管動(dòng)脈灌注化療術(shù)中，我們采用化療藥物的劑量是靜脈化療劑量的1/2～3/4，第1、14天，共2次；放射治療采用125Ⅰ放射粒子內(nèi)照射方法，根據(jù)腫瘤大小及TPS治療計(jì)劃來(lái)放置粒子。化療藥物用量比靜脈化療方案明顯減少。

3.3 腫塊內(nèi)125Ⅰ放射粒子植入術(shù)的臨床特點(diǎn)

125Ⅰ放射粒子的主要治療射線為γ射線，對(duì)腫瘤DNA的破壞力強(qiáng)；125Ⅰ放射粒子半衰期長(zhǎng)，約59.6天，穿透距離小于2 cm，這種內(nèi)照射可以對(duì)靶區(qū)進(jìn)行高劑量、長(zhǎng)時(shí)間、近距離累積式照射，而對(duì)周圍正常組織損傷小[6,7]。所有病例無(wú)1例發(fā)生放射性肺炎。

3.4 腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間

部分SCLC的患者經(jīng)一線化療方案治療后出現(xiàn)病

情進(jìn)展或復(fù)發(fā)。臨床將復(fù)發(fā)患者分為以下三類：一線治療過(guò)程中進(jìn)展為難治性復(fù)發(fā)；一線治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展為耐藥復(fù)發(fā)；在一線治療結(jié)束后3個(gè)月以上進(jìn)展為敏感復(fù)發(fā)。

2000年正式發(fā)表的RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)，是目前國(guó)際腫瘤界對(duì)于實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)的新標(biāo)準(zhǔn)。其中測(cè)量方法采用James等[8]在1999年提出了以腫瘤最長(zhǎng)徑的長(zhǎng)度代替面積來(lái)代表腫瘤大小的一維測(cè)量法 (或稱單徑測(cè)量法)，可以簡(jiǎn)化測(cè)量步驟、提高準(zhǔn)確性、減少誤差。

BAI聯(lián)合125Ⅰ粒子植入術(shù)是治療單發(fā)周圍型肺癌較為有效、安全的方法，可以改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間。

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