頭高臀低位全麻下腹腔膽囊切除術(shù)的臨床分析

張曉平

體位對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)視野的顯露極為重要，我院2011年1月～2012年7月180例腹腔鏡膽囊切除術(shù)均采用頭高15°左側(cè)傾斜15°～20°，在氣管插管全身麻醉下施術(shù)?，F(xiàn)就其操作方法和臨床應(yīng)用分析如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組180例患者，男61例，女119例，年齡31～79歲，年均54歲，男女比例1∶2，發(fā)病時(shí)間1～10 a。慢性無(wú)癥狀結(jié)石性膽囊炎176例，急性膽囊炎發(fā)作時(shí)間72 h以內(nèi)3例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作1例。合并心腦血管疾病15例，合并糖尿病6例，有下腹部手術(shù)史者5例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)給予術(shù)區(qū)備皮、導(dǎo)尿、留置胃管。麻醉方法：均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中應(yīng)用平衡鹽溶液500～1 000 mL進(jìn)行擴(kuò)容，常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察生命體征變化。體位與顯露:患者理想體位在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中極為重要，有利于手術(shù)入路及術(shù)野顯露，180例手術(shù)全部采用四孔法建立人工氣腹及手術(shù)入路，取頭高15°，左側(cè)傾斜15°～20°，第一助手使用吸引棒向左下推開(kāi)胃竇部、十二指腸、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜等組織，保持膽囊三角自然平整，有一定的張力，以利于術(shù)者以電鉤或電分離鉗對(duì)膽囊三角及膽囊床的精細(xì)解剖。使膽囊三角顯露清楚，易辨認(rèn)出膽總管，左、右肝管，膽囊管，膽囊動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，預(yù)防膽道損傷及其他副損傷，保證手術(shù)順利完成。

1.3手術(shù)方法①四孔法建立人工氣腹及手術(shù)入路后，第一助手以吸引棒協(xié)助術(shù)者充分顯露膽囊三角，暴露肝外膽管的解剖關(guān)系，術(shù)者左手以無(wú)損傷抓鉗夾持哈氏袋，右手以電鉤或電分離鉗精細(xì)解剖膽囊三角，施放鈦夾后剪斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈，然后第一助手以吸引棒輕抵肝臟，術(shù)者迅速將膽囊切除，標(biāo)本從主操作孔取出，術(shù)者以電凝棒自上而下電灼膽囊床創(chuàng)面，檢查有無(wú)膽漏及膽囊動(dòng)脈出血，再次確認(rèn)膽囊管殘端及膽囊動(dòng)脈閉合是否可靠。②術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽囊積液張力過(guò)大，可先行于膽囊底部穿刺減壓，盡量吸凈膽汁，以便夾持及牽引膽囊，減少膽汁污染腹腔機(jī)會(huì)。③遇膽囊萎縮、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、亞急性膽囊炎、膽囊三角黏連致密、間隙不清等情況時(shí)，最好采取逆行切除膽囊或行膽囊大部切除術(shù)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以免造成肝門部嚴(yán)重?fù)p傷。④預(yù)防膽囊管結(jié)石殘留。對(duì)多發(fā)、細(xì)小結(jié)石、白膽汁、膽囊管增粗等情況，應(yīng)先于膽囊管根部結(jié)扎膽囊管，再部分橫斷膽囊管，觀察流出的膽汁性質(zhì)，取凈結(jié)石。⑤一般不需放置引流管。在炎癥重、滲出多、出血、膽漏及膽囊大部切除術(shù)時(shí)需于肝下放置引流管，以便于術(shù)后觀察。

1.4術(shù)后體位管理麻醉清醒后采取半臥位，6 h后改自由體位，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，一般12 h后即可進(jìn)流質(zhì)低脂飲食。

2 結(jié)果

本組180例病人頭高臀低左側(cè)傾斜15°～20°位時(shí)因重力作用，胃竇部、十二指腸、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜等組織自動(dòng)偏離膽囊三角，因而膽囊三角一般顯露較好，配合吸引棒作用，手術(shù)空間極佳，顯露好。除2例患者因?yàn)槟懩胰丘みB重?zé)o間隙，1例患者因?yàn)槟懝軗p傷出現(xiàn)漏膽，1例患者因?yàn)槟懩覄?dòng)脈出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，余者均在氣管插管全身麻醉下完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間40 min，無(wú)1例死亡。

3 討論

頭高臀低左側(cè)傾斜15°～20°位可保證絕大部分病例順利完成手術(shù)，減少心臟血液動(dòng)力學(xué)改變及術(shù)后雙下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了心臟負(fù)荷，對(duì)心功能影響較小，因體位改變?cè)蛞鸬男膭?dòng)過(guò)緩，血壓降低的可能性減小，最大限度地保障了重要臟器的血液供應(yīng)和手術(shù)的安全性。頭高臀低左側(cè)傾斜15°～20°位因重力作用膈肌下降，降低了肺通氣阻力，患者無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，供氧不足的潛在危險(xiǎn)。頭高臀低左側(cè)傾斜15°～20°位因重力作用，胃竇部、十二指腸、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜等組織自動(dòng)偏離膽囊三角，一助將上述組織輕壓即可提供良好的術(shù)野顯露，使困難膽囊切除時(shí)解剖更清晰，手術(shù)更安全可靠，非常有利于膽囊三角的精細(xì)解剖處理，使各重要結(jié)構(gòu)顯露清楚，容易辨認(rèn)，發(fā)生膽管損傷的可能性減少。本組180例病人中僅1例出現(xiàn)膽管損傷，1例膽囊動(dòng)脈損傷且于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，修補(bǔ)后于肝下放置腹腔引流后痊愈，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率2.2%。頭高臀低左側(cè)傾斜15°～20°位腹腔鏡膽囊切除術(shù)，利用重力作用可充分顯露膽囊三角，減輕了心臟負(fù)荷，降低了肺通氣阻力，有效地預(yù)防了膽管損傷、出血，減少了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，值得廣大有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)生推廣應(yīng)用。