前言——重視老年人多發(fā)性骨髓瘤的診治

陳麗娟

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是以骨髓中克隆性漿細(xì)胞惡性增殖和異常積聚為特征的腫瘤，表現(xiàn)為M 蛋白、骨骼破壞、貧血、腎功能受損和免疫功能異常。歐美國(guó)家MM 的年發(fā)病率約為7.7/10 萬人口，位居血液系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，多見于老年人，中位發(fā)病年齡為65 歲，40 歲以下發(fā)病罕見。我國(guó)發(fā)病率雖然低于歐美國(guó)家，但發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。近年來采用了大劑量化療和自體造血干細(xì)胞移植，以及針對(duì)瘤細(xì)胞和造血微環(huán)境的治療，治療反應(yīng)率和完全緩解率均有所提高。但是，迄今為止MM仍是一種不可治愈的疾病。

老年MM 患者由于體能狀態(tài)差和臟器功能下降等特點(diǎn)，骨骼破壞嚴(yán)重，貧血導(dǎo)致的心功能不全等多見，對(duì)化療的耐受性較差，且治療相關(guān)并發(fā)癥多見，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。因此，針對(duì)老年MM 患者進(jìn)行更細(xì)致的危險(xiǎn)分層和制定相應(yīng)的診治策略，積極處理老年患者骨病變和治療相關(guān)的周圍神經(jīng)病變，有助于提高其生存期，改善生活質(zhì)量。

在老年MM 診治時(shí)，首先需對(duì)患者進(jìn)行正確的危險(xiǎn)分層，首先根據(jù)患者的國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)、分子細(xì)胞遺傳學(xué)以及漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)等進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，將MM 分成標(biāo)危、中危和高危組。其中與預(yù)后相關(guān)的主要分子細(xì)胞遺傳學(xué)異常為亞二倍體、超二倍體、13 號(hào)染色體缺失、17p 缺失、t(4;14)、t(6;14)、t(11;14)、t(14;16)和t(14;20)等。其次，根據(jù)患者的年齡、體能狀態(tài)、虛弱程度和原有基礎(chǔ)疾病(心臟、肺、肝臟、腎臟)進(jìn)行進(jìn)一步危險(xiǎn)度分層，以調(diào)整化療藥物的劑量。

以新藥為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合方案已成為老年MM 患者中廣泛應(yīng)用的治療方案，應(yīng)根據(jù)老年MM 精確的危險(xiǎn)分層決定MM 患者的治療方案，高危MM 患者可采用硼替佐米為主的化療方案，標(biāo)危MM 患者可采用以來那度胺和沙利度胺為基礎(chǔ)的化療方案。年齡在65 ～75 歲體能狀態(tài)良好的患者在誘導(dǎo)治療的基礎(chǔ)上可考慮減低強(qiáng)度的自體造血干細(xì)胞移植治療。由于MM 是不可治愈的疾病，因此，目前推薦常規(guī)維持治療，維持治療的藥物有硼替佐米、來那度胺和沙利度胺，其中沙利度胺為常用的維持治療藥物，近年來那度胺作為維持治療也得到了很好地推薦。

MM 骨病是MM 主要的特征性表現(xiàn)，約90%的患者在疾病的進(jìn)程中出現(xiàn)MM 骨病，這不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅著患者生存。因此，在針對(duì)MM 疾病本身治療的同時(shí)，無論患者是否有骨病變，均建議采用雙磷酸鹽進(jìn)行骨病的預(yù)防和治療，通常建議雙磷酸鹽治療時(shí)間為2 年，且應(yīng)根據(jù)患者的腎功能肌酐清除率選擇雙磷酸鹽的種類和劑量。使用唑來膦酸時(shí)需注意預(yù)防下頜骨壞死，避免不必要的牙科創(chuàng)傷性手術(shù)，至少每年應(yīng)進(jìn)行一次牙齒健康狀態(tài)檢查。

治療相關(guān)的周圍神經(jīng)病變是硼替佐米和沙利度胺治療的主要不良反應(yīng)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的療效和生活質(zhì)量，目前周圍神經(jīng)病變尚無較好的處理手段，因此應(yīng)予以積極預(yù)防，密切觀察周圍神經(jīng)病變程度，予以及時(shí)減量甚至停藥。硼替佐米可改用皮下注射或1 周1 次的方法以減少神經(jīng)病變發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

總之，老年MM 是繼淋巴瘤后第二大惡性血液病，隨著近年來新藥臨床應(yīng)用，MM 療效已大為改觀，但仍需根據(jù)老年人自身的特點(diǎn)制定合適的治療方案，并積極處理合并癥，在延長(zhǎng)生存期的同時(shí)，提高患者的生活質(zhì)量。