口腔科護士職業(yè)防護制度的建立與實施

張 琦

(上海市口腔病防治院，上海 200001)

口腔科與一般門診就其工作規(guī)律而言，存在其自身的特點，如患者多、周轉(zhuǎn)快、流動性大和病情隱蔽等，加之疾病的各種操作治療大多需在口腔內(nèi)進行，使口腔門診的醫(yī)務(wù)工作者成為感染疾病的高危人群［1］。因此，在口腔科診療過程中加強自身防護，有效減少職業(yè)危險因素損害，保障職業(yè)安全，對于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，預(yù)防和控制口腔疾病診療過程中的交叉感染具有重要意義。我院近年來建立起一套完整的口腔科護士職業(yè)防護制度，對護士職業(yè)暴露的原因進行分析總結(jié)，并采取相對應(yīng)的管理辦法，收到了很好的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

我院口腔門診主要由口腔內(nèi)科、口腔修復(fù)科和口腔外科為主要功能科室。其中口腔內(nèi)科臨床醫(yī)師23名，護士10名，完成年門診量共87455例次;口腔修復(fù)科臨床醫(yī)師9名，護士5名，完成年門診量27508例次;口腔外科臨床醫(yī)師3名，護士4名，完成年門診量29661例次。臨床護士工作職責(zé)包括接待患者，配合醫(yī)師進行口腔治療操作，醫(yī)療廢棄物的處理等。為避免或減少護士職業(yè)危害，我院針對各科室護士的臨床操作特點建立起一套口腔門診護士的職業(yè)防護制度。

2 口腔門診職業(yè)防護制度

2.1 護士專業(yè)培訓(xùn)制度 提高護士對職業(yè)防護重要性的認識，增強防護意識，主動學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識和具體措施的實施方法?？剖叶〞r組織對醫(yī)院感染知識和消毒隔離制度的學(xué)習(xí)，對各項技術(shù)的操作規(guī)程包括口腔門診各科室的護理配合操作等基本技術(shù)熟練掌握，實施過程中做到自覺自律。同時可配合多媒體課件，集文字、聲音和圖片等傳播手段為一體，將各種教學(xué)信息按一定的教學(xué)策略有序結(jié)合起來，以達到培訓(xùn)效果。

2.2 護士個人防護制度 WHO提出，洗手是預(yù)防感染傳播最經(jīng)濟、最有效的措施，正確的衛(wèi)生洗手步驟是重點，醫(yī)護人員洗手依從性是關(guān)鍵。為防止交叉感染，必須執(zhí)行洗手后再戴手套，應(yīng)養(yǎng)成用鉗子取污染針頭和尖銳物的習(xí)慣，盡量減少刺傷皮膚的機會。在接觸患者的血液、唾液以及處理患者用過的敷料器械時應(yīng)戴手套，摘除手套后嚴格洗手，操作時戴好口罩及防護眼鏡。

2.3 規(guī)范臨床操作制度 嚴格口腔門診各項操作規(guī)程，保持寬敞、明亮的工作環(huán)境。在處理銳器之前，不可將其除鞘、折彎、折斷或拆解針具。在使用銳器的場所，需配有盛裝銳器的容器，并且不可裝滿［2］。在公共場所，盛裝銳器的容器必須放置安全，一旦發(fā)生手被銳器傷害后先緊急處理，再根據(jù)具體情況決定是否用藥或上報。

2.4 藥物及其他物品的管理制度 經(jīng)常接觸甲醛或戊二醛的門診護士，要求上班時必須戴手套。消毒制劑現(xiàn)配現(xiàn)用，甲醛使用按照配制方法，明確注意事項。一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品領(lǐng)取后要妥善保管，放置在清潔干燥的環(huán)境中，嚴禁重復(fù)使用，污染后的物品必須消毒后才能送后勤部門處理。對不符合要求的用物和操作器械要及時更換和添補，如銹蝕的刀、剪、鉗等器械和其他用物。

2.5 器械消毒滅菌制度 口腔科器械應(yīng)采用高效消毒劑滅菌，一般器械都可采用高壓蒸汽滅菌，不耐熱的可采用2%戊二醛浸泡消毒，浸泡時間在10 h。用過器械在滅菌前應(yīng)徹底清洗，嚴格遵循消毒、清洗和滅菌的原則，浸泡滅菌的器械在使用前應(yīng)用生理鹽水徹底沖洗［3］。手機配備足夠的周轉(zhuǎn)數(shù)，實行一人一機一用一滅菌。

2.6 診室環(huán)境監(jiān)測制度 口腔門診患者在檢查治療前先用1%過氧化氫或氯已定漱口，可使口腔內(nèi)微生物數(shù)量明顯下降，從而使空氣中的微生物數(shù)量下降。定期通風(fēng)換氣，空氣消毒 ，診療室每日用紫外線消毒30 min，紫外線燈管距地面距離1.5～2.0 m，并每月用紫外線試紙監(jiān)測其消毒強度。地面用0.2%速效凈每日3次拖地。

3 結(jié)果

自2011年6月我院實施職業(yè)防護制度以來，臨床護士未發(fā)生重大職業(yè)傷害事件，與護士相關(guān)的醫(yī)療糾紛比從前有明顯的改善。

4 討論

4.1 口腔內(nèi)科護士的職業(yè)防護管理 口腔內(nèi)科主要包括口腔檢查，齲病、牙體硬組織非齲性疾病、牙髓病及根尖周病、兒童牙病、牙周組織病以及口腔黏膜病等。因此在日常工作中，口腔內(nèi)科的患者流動性大，護理內(nèi)容多樣、復(fù)雜，更容易在一些微不足道的環(huán)節(jié)發(fā)生護理風(fēng)險問題，這就需要我們對潛在的和客觀存在的各種護理風(fēng)險進行系統(tǒng)地連續(xù)識別和歸類，并分析產(chǎn)生護理風(fēng)險事故的原因。

4.1.1 加強藥物管理，降低有害氣體不良反應(yīng) 口腔內(nèi)科牙髓治療常用藥物對人體的危害如樟腦酚液、三氧化二砷糊劑、丁香油酚、氧化鋅丁香油糊劑及根管塑化液等，這些藥物具有難聞的刺鼻氣味，對呼吸道、鼻、眼和皮膚有強烈刺激性，長時間接觸可產(chǎn)生頭暈、惡心，甚至引起皮炎和過敏。對刺激性強、易揮發(fā)的消毒劑和口腔科易揮發(fā)材料應(yīng)密閉存儲，防止濺溢或外溢。每日經(jīng)過消毒擦拭處理后的房間應(yīng)定時進行通風(fēng)換氣，防止刺激性的氣體對工作人員呼吸道的刺激。

4.1.2 合理操作補牙材料，減少汞污染 通常牙齒充填材料有銀汞合金和樹脂。汞對人體的危害是眾所周知的，空氣中汞的允許含量為20～100 μg/m3，汞的污染對醫(yī)護人員而言，主要是通過汞蒸氣從呼吸道或通過皮膚直接接觸而受到影響，引起頭痛、眩暈、鼻炎、咽炎、耳痛、重聽、易流口水、眼及口腔黏膜發(fā)生炎癥等［4］。此外，從口腔內(nèi)清除的銀汞合金殘渣，被排入下水道，可使附近的水源受到污染。因此，調(diào)制汞應(yīng)在單獨的裝有抽風(fēng)設(shè)備的房間，在密閉的操作箱內(nèi)完成。充填后剩余的銀汞合金要收集在盛有飽和鹽水或生油的器皿內(nèi)，其深度要求 ＞17 cm［2］;禁止在診室內(nèi)的飲食行為，有利于進入體內(nèi)汞的排泄。而樹脂的充填需紫外線光固化燈的作用，若長期不佩戴護目鏡易造成紫外線對眼睛的傷害。

4.1.3 注意空氣流通，避免環(huán)境污染 口腔內(nèi)科的治療必須大量使用高速渦輪手機和超聲潔牙機等，其所產(chǎn)生唾液、血液和微生物的飛沫在空氣中漂浮，并很快沉積到地板、操作環(huán)境表面、患者或工作人員身上，而氣溶膠為直徑小于10 μm的顆粒，在空氣中可存留較長時間且可被吸入呼吸道，這無論對工作人員還是患者，無疑是一種威脅。這些設(shè)備在使用時會產(chǎn)生噪聲刺激，長期處在大于90 dB的醫(yī)療環(huán)境中，可使交感神經(jīng)亢進，聽覺感受器進行性病變，導(dǎo)致焦躁、耳鳴、血壓增高和失眠等癥狀［3］。因此，護士在配合醫(yī)師四手操作時要帶好防護面罩，它不僅可以防止物理性的損傷，也可以防止飛沫的危害，起到防止碎屑、唾液、飛濺的化學(xué)物質(zhì)和其他氣化物質(zhì)的危害作用。同時還要在燈架、手柄、開關(guān)、頭托、手機和托架等處用防護罩。防護罩定期拆下，用0.2%速效凈浸泡消毒30 min，清洗晾干備用。

4.2 口腔修復(fù)科護士的職業(yè)防護管理 口腔修復(fù)的主要臨床工作是義齒修復(fù)，要經(jīng)過口腔檢查、基牙預(yù)備、印模采取、灌注模型、義齒制作、磨光和裝戴等過程，除去義齒的制備、取模和灌模時會產(chǎn)生大量粉塵微粒以及揮發(fā)性氣體外，護士長期的椅旁護理容易產(chǎn)生疲憊感。根據(jù)修復(fù)科的工作特點，醫(yī)師在牙體制備時需要護士進行椅旁護理，包括吸唾和印模調(diào)拌等，同時每天為大量義齒患者提供咨詢、接診、安排和健康宣教等服務(wù)，使護士時常穿梭于醫(yī)師和患者之間，每時每刻都處于緊張狀態(tài)。再加上義齒修復(fù)費用較昂貴需全額自費，溝通困難的患者自然增多，這些極易造成護士的心理和生理疲勞。因此，護士要不斷提高心理適應(yīng)和心理承受能力，加強自身素質(zhì)修養(yǎng)，克服個性弱點，用職業(yè)道德、角色約束個人的情緒沖動，從而轉(zhuǎn)移來自各方面的不良心理因素，減少心理疲勞的發(fā)生。另外，由于修復(fù)義齒門診量大，口腔診室的空氣中含有多種病原微生物，要求上班后打開門窗選用自然風(fēng)來凈化空氣，每日診療結(jié)束后對診室環(huán)境進行清潔消毒。

4.3 口腔外科護士的職業(yè)防護管理 口腔外科主要包括各類牙齒的拔除、牙槽骨修整、頜骨囊腫摘除及完全性骨埋伏阻生牙手術(shù)拔除等各種頜面部外科小手術(shù)。由于口腔外科幾乎每個操作患者都需要局部麻醉，而麻藥針筒的準備及最后的污物處理屬于護士職責(zé)，針刺損傷就成為口腔外科護士最常見的職業(yè)危險因素，其危害不僅限于針刺損傷本身，還可以傳播疾病。

4.3.1 嚴格規(guī)范操作，防止銳利器械的傷害 口腔外科臨床中使用的器械大多為銳利的針頭和刀片、縫針等金屬銳器，醫(yī)護人員在清洗、消毒及使用過程中不慎可能造成刺傷、割傷。據(jù)報道，英國所有醫(yī)護人員的針頭刺傷及銳器損傷中，護士所占比例為37%，而56.4%的銳器損害發(fā)生在針頭及銳器的操作使用者，對于針頭及銳器的用后處理不當同樣是引起銳器損傷的一個重要因素，20%的銳器損傷是由盛放銳器的盒子暴露出銳器造成的［5］。本研究表明，護士因職業(yè)的特殊性，每天在操作時，均有皮膚損傷的可能，銳器刺傷是導(dǎo)致職業(yè)性感染的最主要途徑。因此，建立預(yù)防銳器傷害管理組織是實施銳器傷害管理的根本保證。當發(fā)生手被銳器刺傷，立即從傷口周圍擠出受傷部位的血液，小傷口用流動水沖洗5 min，大傷口用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，然后用0.5%碘伏或75%乙醇消毒傷口并包扎，如果情況嚴重再向上級部門報告。

4.3.2 遵守消毒隔離制度，防止病毒交叉感染 目前，對所有就診的口腔患者，治療前常規(guī)查乙型肝炎病毒(HBV)標志物尚且做不到，HBV攜帶者、乙型肝炎患者就在治療、護理的不經(jīng)意中使護士受到感染。HIV主要是通過血液、黏液、陰道分泌物和母嬰傳播，且已在人牙髓組織中檢出［6］。HIV也可通過唾液、血液使口腔科護士受到職業(yè)性侵襲，雖發(fā)生率極低，但帶來的一系列醫(yī)療、社會和倫理方面的問題，不得不提醒我們予以特別重視。因此，對患者的病毒感染情況就診時應(yīng)進行詳細詢問，必要時進行病毒學(xué)檢測，在醫(yī)務(wù)人員中進行HBV、HIV等病毒的篩查工作，對指征陽性者應(yīng)避免其與患者的直接接觸。

5 小結(jié)

護士職業(yè)性危害的防護已引起國內(nèi)外同行的普遍關(guān)注，特別是口腔科護士職業(yè)危害的防護。醫(yī)護人員嚴格的自我防護不僅可避免自身遭受疾病的侵襲，同時可減少患者的醫(yī)院感染。只有全面認識到職業(yè)相關(guān)性的危害因素，把發(fā)生護理不安全事件后的消極處理，變?yōu)樽o理不安全事件發(fā)生前的積極預(yù)防，一旦發(fā)生護理風(fēng)險，才能處理更全面、更科學(xué)。

［1］劉微微.淺談口腔科護士職業(yè)性危害的防護措施［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(10):34-35.

［2］張秀英.口腔科護士的職業(yè)相關(guān)危害及防護對策［J］.天津護理，2008，16(2):119-120.

［3］陳義珊，刁連娣，黃曉芬.淺談標準預(yù)防措施在門診口腔科護理防護中的應(yīng)用［J］.當代醫(yī)學(xué)，2012，18(14):116-117.

［4］史富萍.口腔科護士職業(yè)暴露的危險與防護［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(23):3233.

［5］姚志清，葉發(fā)明，張芳.口腔?？漆t(yī)院尖銳器械使用的安全管理［J］.護士進修雜志，2011，26(21):1949-1951.

［6］李秀娥，李華，李培軍，等.對非口腔專業(yè)新上崗護士在職培訓(xùn)的實踐［J］.中國護理管理，2009，9(12):59-60.