強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量影響因素與護(hù)理進(jìn)展

陸 惠

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030)

強(qiáng)迫癥是一組以反復(fù)闖入的思想、沖動(dòng)意念及刻板、重復(fù)的行為為主要特征的精神障礙，多起病于青春期，病程遷延，會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能損害［1］。隨著診斷水平的提高，國內(nèi)外強(qiáng)迫癥患者的數(shù)目越來越多，疾病的患病率有增高現(xiàn)象。據(jù)國外調(diào)查顯示，青少年強(qiáng)迫性障礙患病率為3% ～3.4%，年發(fā)病率為0.7%，亞臨床強(qiáng)迫性障礙的患病率高達(dá)19%，年發(fā)病率為8.4%［2-4］。強(qiáng)迫癥給患者帶來極大的痛苦和心理傷害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)調(diào)查，3/4患者存在自尊心降低，1/2有自殺念頭［5］。隨著醫(yī)學(xué)模式由單一的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗑S的社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)療工作者、患者及家屬本身，都越來越關(guān)心患者疾病康復(fù)后生活質(zhì)量(quality of life，QOL)的問題。在1993年日內(nèi)瓦召開的世界衛(wèi)生組織QOL研討會(huì)上，各國專家明確地提出QOL的定義為不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)其生活狀況的評(píng)價(jià)，這種評(píng)價(jià)與患者的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)。同時(shí)認(rèn)為QOL是一個(gè)多維的概念，其測(cè)定內(nèi)容包括:生理、心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、獨(dú)立程度、精神、宗教和個(gè)人信仰等［6］?，F(xiàn)就目前強(qiáng)迫癥患者的生活質(zhì)量的影響因素及其相關(guān)的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量的現(xiàn)狀

國內(nèi)研究表明，強(qiáng)迫癥患者的生活質(zhì)量大大受損。劉力等［7］采用SF-36量表評(píng)價(jià)60例強(qiáng)迫癥患者健康相關(guān)生活質(zhì)量，包括生理健康和精神健康2個(gè)方面的8個(gè)維度，測(cè)得的結(jié)果與適用于中國普通人群的常模進(jìn)行對(duì)照后發(fā)現(xiàn)，除生理功能和軀體疼痛外，其余各維度分?jǐn)?shù)均明顯低于普通人群。朱益等［8］研究表明，強(qiáng)迫癥青少年的生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于正常對(duì)照組。郭慧榮等［5］研究表明，多于一半的患者報(bào)告了社會(huì)功能、家庭關(guān)系及工作學(xué)習(xí)能力受到中至重度的影響，幾乎所有患者都有因強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作導(dǎo)致的中度以上的痛苦，3/4受試者存在自尊心的降低。以上研究結(jié)果都說明在國內(nèi)強(qiáng)迫癥患者的生活質(zhì)量不容樂觀。因此，不論是對(duì)普通人群，還是對(duì)特殊年齡層人群，強(qiáng)迫癥患者的生活質(zhì)量問題都值得重點(diǎn)關(guān)注，并亟待解決。

2 強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量的影響因素

2.1 疾病因素

2.1.1 病程長短 周云飛等［9］運(yùn)用湯旦林生活質(zhì)量量表，對(duì)61例強(qiáng)迫癥患者的生活質(zhì)量與病程的關(guān)聯(lián)進(jìn)行研究，研究結(jié)果表明，強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量的身體、心理和社會(huì)等方面與其病程長短無明顯相關(guān)。閆俊等［10］研究也認(rèn)為，病程的遷延加重了患者主觀上疾病的嚴(yán)重感，但并未影響患者客觀的社會(huì)功能狀況。

2.1.2 癥狀嚴(yán)重程度 張霞等［11］的研究顯示，強(qiáng)迫癥狀越重，健康狀況越差，強(qiáng)迫癥狀是造成患者精神痛苦的重要因素。閆俊等［10］的研究也說明，癥狀是社會(huì)功能受損的主要影響因素，癥狀越重，社會(huì)功能的缺損越重，并且客觀癥狀嚴(yán)重程度是最主要的因素。以上研究都說明，強(qiáng)迫癥患者的癥狀表現(xiàn)直接影響其生活質(zhì)量的好壞，即強(qiáng)迫癥狀越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。同時(shí)，強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)主要包括強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為2個(gè)方面，考慮到這2個(gè)方面對(duì)患者生活質(zhì)量的影響可能不同，國內(nèi)學(xué)者在以往國內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，繼續(xù)深入研究。其中，周云飛等［12］研究顯示，生活質(zhì)量與強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為均顯著性相關(guān)，只是與強(qiáng)迫思維更為密切相關(guān)，強(qiáng)迫思維比強(qiáng)迫行為更為影響患者的生活質(zhì)量。郭慧榮等［5］研究也表明，強(qiáng)迫思維與患者精神健康呈明顯負(fù)相關(guān)，表明強(qiáng)迫思維比強(qiáng)迫動(dòng)作對(duì)患者的生命質(zhì)量影響更大。由此可見，強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)，其中又以強(qiáng)迫思維為重。

2.1.3 共病因素 共病因素也是一個(gè)重要影響因素。劉力等［7］通過研究發(fā)現(xiàn)，合并有軀體疾病患者在一般健康、社會(huì)功能和精神健康維度得分更低;合并其他精神障礙患者在軀體疼痛、一般健康和精神健康維度得分更低。由于精神障礙共病現(xiàn)象會(huì)影響個(gè)體對(duì)生活的感知，因此，共病現(xiàn)象可能是一個(gè)混雜因素。Hantouche等［13］發(fā)現(xiàn)，在574例強(qiáng)迫癥患者中有53%的患者同時(shí)存在環(huán)性心境，而共病者與單純強(qiáng)迫癥患者相比，其早期出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥狀、抑郁癥狀和自殺行為等更加嚴(yán)重，且復(fù)發(fā)率高。Angst等［14］研究發(fā)現(xiàn)，共病組患者的強(qiáng)迫癥平均病程長于單純強(qiáng)迫癥組，平均治療時(shí)間也長于單純強(qiáng)迫癥組。由上述幾項(xiàng)研究可以發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥共病患者的病情、病程以及治療難度可能都比單純的強(qiáng)迫癥患者嚴(yán)重，共病因素很有可能會(huì)影響到患者的生活質(zhì)量。

2.2 個(gè)人因素 個(gè)人因素是影響強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量的又一重要因素。研究表明，就業(yè)好的患者在SF-36的生理職能這一維度分值高于就業(yè)差的患者，這一結(jié)果強(qiáng)調(diào)了就業(yè)狀況對(duì)強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量的重要性［7］。而進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，如將就業(yè)情況分為持續(xù)工作、部分中斷工作和完全中斷工作3種類型，患者的生活質(zhì)量也有所差異。閆俊等［10］運(yùn)用分組研究顯示，完全堅(jiān)持工作的患者的社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)明顯小于其他組;部分中斷和完全中斷工作的患者SDSS無差異。由此可見，在個(gè)人因素中，就業(yè)狀況的好壞極大程度地影響患者的生活質(zhì)量，其中持續(xù)工作的強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于部分中斷或完全中斷工作的強(qiáng)迫癥患者。究其原因，可能是由于個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況的窘迫，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，從而使患者對(duì)生活的主觀體驗(yàn)變得負(fù)面化了。

2.3 家庭因素 家庭因素是影響強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量不可忽視的重要因素，尤其對(duì)青少年患者，家庭是其幾乎每天都要面對(duì)的重要生活環(huán)境，與父母的關(guān)系往往直接影響到患者的日常生活質(zhì)量。青少年強(qiáng)迫癥患者的家庭往往存在3方面的問題。首先，強(qiáng)迫癥患者的父母往往存在一定的心理問題。張效貞［15］對(duì)60例住院青少年強(qiáng)迫癥患者的父母進(jìn)行心理評(píng)測(cè)后，發(fā)現(xiàn)青少年強(qiáng)迫癥患者父母均存在不同程度的心理問題，在軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)和精神病性癥狀等方面明顯高于正常人。其次，強(qiáng)迫癥患者父母的教養(yǎng)方式也往往會(huì)影響到患者的生活質(zhì)量。一方面，有的患者家屬常常采取過度保護(hù)的方式養(yǎng)育子女。閆俊等［10］研究表明，強(qiáng)迫癥家屬的支持現(xiàn)狀對(duì)患者的SDSS有負(fù)性影響。可能家屬的過度保護(hù)和干涉和對(duì)疾病的特殊照料使患者處于低社會(huì)功能的狀態(tài)，并且整個(gè)家庭的參與也使家庭成員的情緒受到影響，再度影響患者的癥狀。另一方面，有的家庭采用較為嚴(yán)厲的方式教養(yǎng)子女。李啟榮等［16］研究表明，強(qiáng)迫癥患者父親的懲罰嚴(yán)厲因子得分高于母親得分，母親的拒絕否認(rèn)因子高于父親得分;強(qiáng)迫癥患者父親表達(dá)的拒絕否認(rèn)顯著高于正常對(duì)照組。在強(qiáng)迫癥患者的家庭內(nèi)，雙親的支持常常是極為缺乏的，在這樣的家庭中，強(qiáng)迫癥患者要獲得良好的生活質(zhì)量是很難想像的事情。正是以上幾方面作用的影響，使得強(qiáng)迫癥患者的生活質(zhì)量受到一定的負(fù)性影響。為了更好地改善患者的生活質(zhì)量，對(duì)家庭進(jìn)行相關(guān)的心理干預(yù)是十分必要的。

2.4 藥物因素 一方面，藥物的正性作用對(duì)患者的生活質(zhì)量有提高的作用。劉順發(fā)等［17］通過對(duì)氯丙咪嗪和氟西汀治療強(qiáng)迫癥1年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，Y-BOCS評(píng)分均處于較低水平。生活質(zhì)量量表研究結(jié)果顯示，患者分別經(jīng)2種不同的藥物治療，療效達(dá)痊愈或顯著進(jìn)步而回歸社會(huì)1年后，生活質(zhì)量有明顯的不同。氟西汀治療組優(yōu)于氯米帕明治療組。在另一個(gè)同類型的研究中，秦霞等［18］通過對(duì)氯咪帕明和西酞普蘭治療強(qiáng)迫癥1年的隨訪觀察，得到了幾乎相同的結(jié)果。因此，藥物的效用對(duì)患者生活質(zhì)量的改善有不可忽視的重要作用。另一方面，藥物的負(fù)性作用對(duì)患者的生活質(zhì)量有損害的作用。秦霞等［18］運(yùn)用多因素分析得到的結(jié)果顯示，患者主、客觀生活滿意度與藥物不良反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，即藥物不良反應(yīng)越重，患者的主、客觀生活質(zhì)量越差，而藥物不良反應(yīng)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響表現(xiàn)在直接和間接2個(gè)方面。同時(shí)，研究表明，長期維持治療的強(qiáng)迫癥患者病情穩(wěn)定時(shí)，藥物不良反應(yīng)是直接影響患者生活質(zhì)量的較強(qiáng)因素。除了以上4個(gè)重要因素外，可能還存在其他方面的因素影響到強(qiáng)迫癥患者的生活質(zhì)量，如絕對(duì)大多數(shù)強(qiáng)迫癥患者存在不同程度的負(fù)性情緒問題，徐成敏等［19］對(duì)62例強(qiáng)迫癥患者的研究表明，影響強(qiáng)迫癥社會(huì)功能的主要因素是抑郁。由此可見，負(fù)性情緒也是影響強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量的因素。護(hù)理人員因在此方面進(jìn)行更為深入的研究，以期發(fā)現(xiàn)更多的影響因素，從而為相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施提供有效的參考。

3 提高強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量的非藥物性干預(yù)措施

3.1 認(rèn)知行為干預(yù) 目前在臨床上用于治療強(qiáng)迫癥的心理療法有認(rèn)知行為療法、精神分析療法(包括鐘氏認(rèn)知領(lǐng)悟療法)和森田療法等［20］。而國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員主要采用認(rèn)知行為護(hù)理來改善強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為這2個(gè)方面的臨床癥狀。由于認(rèn)知行為療法的具體開展形式眾多，所以對(duì)這方面的研究顯得比較深入。張瑞芬等［21］采用行為訓(xùn)練、思維日記和健康教育等認(rèn)知行為療法對(duì)60例強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行護(hù)理，研究結(jié)果顯示，強(qiáng)迫癥患者強(qiáng)迫性思維因子和行為因子2個(gè)方面都得到了改善，尤其是強(qiáng)迫性行為的改善比較明顯。而對(duì)負(fù)性情緒，認(rèn)知行為護(hù)理也有一定的效果。陳婷等［22］通過修正患者不恰當(dāng)認(rèn)知、糾正患者不適應(yīng)性行為、松弛訓(xùn)練以及轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的注意力等認(rèn)知行為療法對(duì)10例強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行連續(xù)4周的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，行為干預(yù)1周后，患者的癥狀均有不同程度的減輕，3周后一半患者的癥狀明顯減輕，4周后60%的漢米爾頓焦慮量表的評(píng)分小于7，同時(shí)治療的后1周焦慮情緒減輕明顯。胡振東等［23］采用支持性心理治療、認(rèn)知行為療法和暴露療法等心理護(hù)理措施對(duì)強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果顯示，心理治療前后，患者的心理狀況得到顯著地改善，其中，抑郁情緒的改善十分明顯。而抑郁情緒的改善對(duì)強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量的提高有較大的作用。認(rèn)知行為干預(yù)不僅對(duì)強(qiáng)迫癥患者的癥狀有一定的改善，對(duì)其負(fù)性情緒也有一定的影響，所以，采用認(rèn)知行為干預(yù)來提高強(qiáng)迫癥患者的生活質(zhì)量是極為有效的。當(dāng)然，認(rèn)知行為治療需要咨訪雙方共同協(xié)作來處理強(qiáng)迫癥狀，患者自身也要負(fù)起責(zé)任，協(xié)助制定計(jì)劃并認(rèn)真完成家庭作業(yè)才能取得良好的療效［24］。

3.2 心理健康教育 崔俊花等［25］將60例強(qiáng)迫癥患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例，采取支持性心理護(hù)理和全程給予心理健康教育的方式對(duì)強(qiáng)迫癥患者及其家屬進(jìn)行心理護(hù)理。研究顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，合并心理健康教育對(duì)強(qiáng)迫癥患者的病情控制上無明顯差別，但對(duì)生活質(zhì)量的改善方面較對(duì)照組取得了較好的效果。由此可見，心理健康教育雖對(duì)疾病無改善作用，但對(duì)患者的生活質(zhì)量有明顯的提高作用。

3.3 改善患者家屬的心理狀況 針對(duì)青少年患者父母往往存在一定的心理問題這一現(xiàn)象，張海杰等［26］通過為50例青少年強(qiáng)迫癥患者父母講解有關(guān)強(qiáng)迫癥的病因、病程、治療、護(hù)理和預(yù)防等方面的知識(shí)，使患者父母對(duì)該病有了較清醒的認(rèn)識(shí)，解除了他們因?qū)膊〔涣私舛a(chǎn)生的疑慮、恐懼、煩躁和抑郁等不良情緒。這說明給予患者家屬必要的健康宣教，有利于改善家屬本身的心理問題。張效貞［15］也認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行治療和護(hù)理的同時(shí)，還應(yīng)該重視對(duì)患者父母實(shí)施及時(shí)有效的心理護(hù)理干預(yù)，使患者父母學(xué)會(huì)以正確科學(xué)的方式對(duì)待患者，放棄過多的憂慮和過高的期望，以平和積極的態(tài)度面對(duì)現(xiàn)實(shí)。家庭是社會(huì)最小的單位，從家庭入手改善強(qiáng)迫癥患者的生活質(zhì)量不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生問題，更是社會(huì)福祉問題，值得醫(yī)療工作者和社會(huì)工作者的共同重視。

3.4 定期隨訪 近年來，對(duì)患者的定期隨訪已變得越來越普遍，而隨訪的內(nèi)容和方式也越來越豐富。吳劍影等［27］在對(duì)患者的定期隨訪中，主要采用心理干預(yù)、家庭成員的支持指導(dǎo)和教導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫癥的技巧等3方面的醫(yī)療措施來改善患者的生活質(zhì)量，并在此基礎(chǔ)上，采用MOS健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示，定期隨訪組患者生活質(zhì)量高于對(duì)照組，SF-36評(píng)分也高于對(duì)照組。王虓等［28］運(yùn)用全病程病案管理模式進(jìn)行定期隨訪，主要內(nèi)容為在門診設(shè)立專門的病案管理員，負(fù)責(zé)在患者初次就診結(jié)束后與患者建立良好的人際關(guān)系，并進(jìn)行定期訪談。訪談的形式包括面談、電話訪談和電子郵件聯(lián)系等。訪談的內(nèi)容包括對(duì)強(qiáng)迫癥的心理教育、服藥知識(shí)的宣傳、答疑以及運(yùn)用心理治療中支持性治療的一些技術(shù)增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。研究結(jié)果表明，全病程管理組患者在急性期和鞏固期強(qiáng)迫癥狀、抑郁癥狀和焦慮癥狀緩解明顯優(yōu)于對(duì)照組。上述2種定期隨訪，雖然采取的方式不同，但都收到了較好的效果，對(duì)患者生活質(zhì)量的改善有一定的作用。

4 小結(jié)

強(qiáng)迫癥到目前為止還很難被治愈，其復(fù)發(fā)率較高，且病程常遷延不愈，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響十分普遍。不僅影響了患者的生活方式，還對(duì)患者的心理狀況造成了極大的損害。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，采取各項(xiàng)有效的干預(yù)措施，有助于提高強(qiáng)迫癥患者的生活質(zhì)量。

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