冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉方法選擇及圍術(shù)期管理

江繼端　羅麗

[摘要] 目的 對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉方法選擇及術(shù)中管理以及麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探討。 方法 選取該院2001年1月—2011年12月36例冠心病患者行非心臟手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析與總結(jié)。 結(jié)果 36例患者手術(shù)中，有1例術(shù)中發(fā)生室顫，經(jīng)積極搶救成功，順利出院，其余絕大部分患者，均能平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期，沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例。 結(jié)論 冠心病患者行非心臟手術(shù)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê涂茖W(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰g(shù)期管理，維持患者術(shù)中心肌氧供與氧需的平衡，是患者成功度過(guò)圍術(shù)期的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 冠心??；非心臟手術(shù)；氧供需平衡

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（b）-0042-02

冠心病的基本矛盾是心肌氧供與氧需之間的矛盾，供需之間失去平衡，輕則引起心絞痛，重則導(dǎo)致心肌梗死。因此冠心病患者圍術(shù)期管理的關(guān)鍵是維持心肌氧供需平衡。為了對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉方法選擇及術(shù)中管理以及麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探討，現(xiàn)選取該院2001年1月—2011年12月36例冠心病患者行非心臟手術(shù)麻醉，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 年齡 該組36例患者中，男22例，女14例。年齡31～40歲1例，41～70歲33例，71～80歲2例。

1.1.2 冠心病及其他并發(fā)癥情況 36例中有9例并發(fā)陳舊性心肌梗死，其中1例心肌梗死系發(fā)生于手術(shù)前7個(gè)月，1例心肌梗塞發(fā)生于手術(shù)前2個(gè)月，其余為手術(shù)前5～19年不等，10例術(shù)前并發(fā)心絞痛，16例并發(fā)高血壓，4例術(shù)前有腦血管意外和偏癱病史，14例術(shù)前長(zhǎng)期服用美托洛爾、硝酸甘油等藥物。36例中15例心電圖大致正常，其余均有各種不同的心電圖改變，其中8例有2種或2種以上改變。

1.1.3 手術(shù)種類 36例患者中胸科手術(shù)3例，胸壁手術(shù)1例，下腹部及下肢手術(shù)9例，頭頸部3例，泌尿外科手術(shù)2例，上肢手術(shù)5例，腹部手術(shù)及背部手術(shù)13例。

1.2 麻醉方法

36例患者中有9例采用椎管內(nèi)麻醉（連續(xù)硬膜外麻醉4例，腰硬聯(lián)合麻醉5例），3例采用臂叢神經(jīng)阻滯，其余均為全麻。

1.2.1 椎管內(nèi)麻醉 適用于腹部以下的手術(shù)，阻滯較完善，鎮(zhèn)痛滿意，肌松良好。因伴以交感阻滯，可致外周血管阻力降低，心臟前后負(fù)荷降低，利于改善心功能。近年來(lái)推薦采用羅哌卡因（耐樂(lè)品），具有起效緩和，阻滯平面廣，心臟毒性低和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離的特點(diǎn)。

1.2.2 全麻 術(shù)前用藥：肌注嗎啡0.1～0.15 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg，麻醉誘導(dǎo)用藥常規(guī)靜注力月西1 mg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg（肌松藥慎用泮庫(kù)溴銨，因其可引起心率增快，增加心肌氧耗），芬太尼5～10 ug/kg，快速誘導(dǎo)行氣管插管。術(shù)中吸入七氟醚或異氟醚，間斷給予芬太尼和肌松藥維持麻醉。

2 結(jié)果

麻醉方法（全麻或椎管內(nèi)麻醉）對(duì)冠心病患者手術(shù)的術(shù)中管理及術(shù)后并發(fā)癥等無(wú)明顯影響。36例患者中，其中1例術(shù)中發(fā)生室顫，經(jīng)積極搶救成功，術(shù)后很快清醒，順利出院，其余絕大部分患者，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，順利度過(guò)圍術(shù)期。

3 討論

冠心病患者手術(shù)麻醉危險(xiǎn)性與術(shù)后心肺并發(fā)癥比一般手術(shù)高，充分的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備有助于減少麻醉意外和術(shù)后并發(fā)癥。

3.1 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

詳細(xì)了解患者術(shù)前情況對(duì)麻醉方法選擇，麻醉藥物選擇，以及術(shù)中麻醉處理至關(guān)重要。了解冠心病的類型、嚴(yán)重程度、有無(wú)心肌梗塞史、心功能代償情況及目前治療情況等[1]。冠狀動(dòng)脈狹窄的范圍及程度，術(shù)前如有冠狀動(dòng)脈造影資料，可詳細(xì)了解病變冠脈的支數(shù)、嚴(yán)重程度、側(cè)支循環(huán)情況，行心臟彩超可了解EF值、室壁運(yùn)動(dòng)情況和左室舒張末壓等。左主干病變嚴(yán)重者易發(fā)生猝死，多支嚴(yán)重病變者，如外科情況允許，應(yīng)先行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，再行非心臟手術(shù)[2]。

①了解有無(wú)心絞痛以及心絞痛的類型，穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者對(duì)一般大小手術(shù)的耐受與普通患者無(wú)明顯差別。應(yīng)注意可能增加圍術(shù)期急性心肌缺血危險(xiǎn)性的因素，如日常生活活動(dòng)就可誘發(fā)心絞痛；平靜心電圖持續(xù)存在ST段下移和T波改變；合并高血壓。

②不穩(wěn)定型心絞痛。包括初發(fā)性勞力性心絞痛、惡化性勞力性心絞痛。術(shù)中易發(fā)生心肌梗死甚至猝死，如外科情況允許，應(yīng)推遲手術(shù)，進(jìn)行規(guī)律有效治療，待心絞痛穩(wěn)定后或行冠脈搭橋術(shù)后再手術(shù)。

③了解有無(wú)陳舊性心肌梗死。梗死后3個(gè)月手術(shù)再梗死發(fā)生率為27%～37%，6個(gè)月以內(nèi)手術(shù)者為11%～18%，而6個(gè)月以后手術(shù)者為4%～5%，因此，原則上擇期手術(shù)應(yīng)在心肌梗死后6個(gè)月（至少3個(gè)月）以后進(jìn)行[3]。

④了解左室功能狀態(tài)。下列情況表示左室功能差：有2次以上心肌梗死史；有心力衰竭癥狀與體征；LVEDP>18 mmHg；CI（心臟指數(shù)）<2.2·m-2·min-1 ；左室EF<0.4；超聲心動(dòng)圖或左室造影有多部位心室運(yùn)動(dòng)障礙。

⑤有無(wú)合并糖尿病、肥胖、吸煙和高齡等，這些因素都會(huì)增加冠心病患者非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性。

3.2 麻醉處理要點(diǎn)

（1）術(shù)前冠心病治療用藥，如硝酸酯類、β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥等，主要用于降低心肌氧耗、增加冠脈血流和改善心肌缺血，改善心功能，這些藥物可根據(jù)病情用至術(shù)晨，不必停藥。

（2）麻醉前用藥有嗎啡、東莨菪堿和地西泮。在不影響呼吸和循環(huán)的前提下，應(yīng)給予充分鎮(zhèn)靜，避免由于緊張、恐懼而增加心肌氧耗，誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死。

（3）術(shù)中監(jiān)測(cè)。除常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（必要時(shí)直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)）、ECG、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、尿量外，Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)能較正確的反映心功能和較早地反映心肌缺血。從肺動(dòng)脈取血測(cè)定混合靜脈血氧飽和度（SvO2），可在一定程度上反映組織灌注[4]。

（4）冠心病的基本矛盾是心肌氧供與氧需之間的矛盾。心肌對(duì)血流中氧的攝取率較其他組織高，在安靜時(shí)即可從冠脈中攝取70%～90%的氧，當(dāng)心肌氧耗量增加時(shí)，進(jìn)一步提高氧攝取率的能力有限，只能通過(guò)提高冠脈血流量來(lái)增加氧供[5]。冠心病人的冠脈血流量不能隨心肌需氧量的增加而相應(yīng)的增加，因此，在麻醉中應(yīng)精心維持心肌氧供與氧需的平衡，既要防止減少心肌氧供的因素，更要避免增加心肌氧需的因素。

（5）減少心肌氧需的因素如下：a、降低心率：心率過(guò)快可導(dǎo)致心肌氧耗增加，還可因舒張期縮短而減少冠脈供血?？捎忙率荏w阻滯藥降低心率，或通過(guò)麻醉性鎮(zhèn)痛藥降低交感神經(jīng)興奮性來(lái)間接降低心率；b、降低室壁張力：可通過(guò)硝酸酯類、鈣通道阻滯藥降低前負(fù)荷；C、降低心肌收縮力：鈣通道阻滯藥和揮發(fā)性麻醉藥均可抑制心肌收縮力。

（6）增加心肌氧供。①增加冠脈灌注壓：冠心病患者心肌血流灌注的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制可能受到破壞，心肌的血流量呈壓力依賴性，故圍術(shù)期的血壓應(yīng)維持在較高水平，特別是合并高血壓患者。但血壓過(guò)高會(huì)增加心肌氧耗量，因此維持血壓和心率的關(guān)系對(duì)維持氧供需平衡非常重要。應(yīng)力爭(zhēng)做到：血壓變化不超過(guò)術(shù)前值的20%，MAP和PCWP的差值（相當(dāng)于冠脈灌注壓）>55 mmHg；MAP和心率的比值>1；維持收縮壓在90 mmHg以上；尤其應(yīng)避免心率增快的同時(shí)血壓下降。②增加冠脈血流量：硝酸甘油和鈣通道阻滯藥可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，防止冠脈痙攣，增加冠脈血流量。c增加氧含量：在維持足夠血容量的同時(shí)，還應(yīng)注意血紅蛋白的含量，及時(shí)輸血。

3.3 術(shù)后管理

手術(shù)順利并不意味著患者成功度過(guò)圍術(shù)期，還應(yīng)積極預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理術(shù)后心肌梗死。

①術(shù)后心肌梗死一般發(fā)生在術(shù)后1周以內(nèi)，尤其是術(shù)后3 d發(fā)生最多，癥狀常不明顯，部分為無(wú)痛型。常表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓，病死率較一般心肌梗死高，因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)ECG、血壓、心率的監(jiān)測(cè)，注意預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后心肌梗死的發(fā)生，并及時(shí)治療，降低術(shù)后病死率。

②術(shù)后心肌梗死應(yīng)注意預(yù)防，一方面防止心肌氧供不足，另一方面防止心肌氧耗增加。因此，應(yīng)特別注意預(yù)防血容量不足或其他原因引起的低血壓，一旦發(fā)生應(yīng)針對(duì)病因及時(shí)糾正。防止高血壓和心動(dòng)過(guò)速。維持水電解質(zhì)平衡，及時(shí)糾正脫水和低鉀血癥。充分給氧，預(yù)防肺部并發(fā)癥。避免高熱和寒戰(zhàn)造成耗氧量增加。還應(yīng)積極鎮(zhèn)痛，消除患者緊張焦慮等因素。

③術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后病人自控硬膜外腔鎮(zhèn)痛（PCEA）或病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）是目前常用于控制術(shù)后疼痛的有效方法。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少兒茶酚胺釋放和降低血液粘稠度，從而降低心肌缺血的發(fā)生率。

④術(shù)前有高血壓或心肌梗死史及術(shù)中發(fā)生血壓劇烈波動(dòng)者，術(shù)后1周內(nèi)尤應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，當(dāng)突然出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心率失常或充血性心衰征象時(shí)，應(yīng)考慮到發(fā)生心肌梗死的可能，應(yīng)積極處理。

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（收稿日期：2011-11-19）