PICC相關(guān)并發(fā)癥的觀察與處理

張新春，張穎潔

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

外周中心靜脈導(dǎo)管（簡(jiǎn)稱PICC）是經(jīng)外周置入中心靜脈的導(dǎo)管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3處，具有穿刺危險(xiǎn)性小，成功率高，安全且留置時(shí)間長(zhǎng)，易于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)[1].我科自2008年5月至2012年10月共實(shí)施21例PICC置管病人.

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例患者，其中男5例，女16例，年齡在35~67歲之間，平均年齡52.5歲，穿刺部位貴要靜脈19例，肘正中靜脈2例.

1.2 材料

3M透明貼，正壓無(wú)菌輸液接頭，PICC穿刺包.

2 結(jié)果

置管成功率為95%，置管留置時(shí)間為7~196天.平均112.5天.出現(xiàn)并發(fā)癥的有15例，其中出現(xiàn)穿刺點(diǎn)處紅腫、滲出、感染等的有9例，導(dǎo)管阻塞2例，導(dǎo)管尖端異位2例，靜脈炎2例，經(jīng)處理后均未出現(xiàn)嚴(yán)重后果.

3 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

3.1 滲出、紅腫

3.1.1 原因：多發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)，由于穿刺后壓迫不夠，達(dá)不到止血效果，或者穿刺肢體過(guò)度活動(dòng)，易導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲出、紅腫.

3.1.2 處理：穿刺后延長(zhǎng)壓迫時(shí)間達(dá)到止血效果，并做好穿刺后的健康宣教，穿刺肢體避免過(guò)度活動(dòng)和過(guò)度用力，加強(qiáng)觀察.如穿刺點(diǎn)滲出液體，應(yīng)及時(shí)更換敷料，使用彈力繃帶加壓固定.

3.2 機(jī)械性靜脈炎

3.2.1 原因：多發(fā)生于穿刺點(diǎn)上方8~10cm處，由于置管時(shí)患者精神緊張，置管過(guò)程中的疼痛引起血管收縮[2].置管時(shí)靜脈選擇不當(dāng)或反復(fù)穿刺.置管前導(dǎo)管未充分潤(rùn)滑，膠手套表面滑石粉未沖洗干凈.

3.2.2 預(yù)防與處理：置管要首選位置較深，解剖結(jié)構(gòu)直，管徑粗的靜脈，例如貴要靜脈.置管前要選擇質(zhì)地柔軟、刺激性小、管徑細(xì)、長(zhǎng)度短的導(dǎo)管.操作者應(yīng)熟練掌握PICC置管技術(shù)，在置管前要充分用鹽水浸泡，達(dá)到潤(rùn)滑作用.送管時(shí)動(dòng)作要輕柔，速度要適宜，避免速度過(guò)快而增加摩擦力造成血管內(nèi)膜的損傷.同時(shí)做好心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，降低患者應(yīng)急反應(yīng)的強(qiáng)烈程度.如已發(fā)生靜脈炎，要避免患肢劇烈運(yùn)動(dòng)并抬高，及時(shí)用50%的硫酸鎂濕熱敷或者應(yīng)用紫外線治療儀治療.

3.3 穿刺點(diǎn)感染

3.3.1 原因：穿刺點(diǎn)換藥不及時(shí)或換藥時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,穿刺部位皮膚菌群污染導(dǎo)管裝置.患者化療引起骨髓抑制、免疫力低下，患者皮膚菌群遷移.患者依從性差，穿刺點(diǎn)敷料松動(dòng)或潮濕后未及時(shí)來(lái)院處理.臨床表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周圍紅腫熱痛，嚴(yán)重者有膿性分泌物.

3.3.2 處理：嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)情況，按時(shí)、及時(shí)換藥，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，對(duì)滲出物進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，如濕敷后癥狀3天內(nèi)無(wú)改善或有全身癥狀應(yīng)及時(shí)拔管.

3.4 導(dǎo)管相關(guān)性血栓

3.4.1 原因：患者自身具有血液高凝狀態(tài)，血液瘀滯，血管內(nèi)皮損傷等疾病.導(dǎo)管的材質(zhì)及組織相容性.患者置管肢體過(guò)度活動(dòng)，手臂超出頭部的動(dòng)作頻繁等，患者長(zhǎng)期臥床，血液循環(huán)差.患者置管的血管接受發(fā)射治療或腫瘤化療藥物對(duì)血管的直接刺激也是導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，啟動(dòng)血栓形成的不可忽略的重要因素.臨床表現(xiàn)為患肢肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高.皮膚輕度紫紺、皮下靜脈擴(kuò)張和出現(xiàn)多個(gè)瘀點(diǎn).

3.4.2 預(yù)防與處理：置管前評(píng)估患者血凝指標(biāo)及有無(wú)血栓史.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，選擇合適的PICC管徑，置管動(dòng)作輕柔.置管后加強(qiáng)肢體的功能鍛煉.做好預(yù)防深靜脈血栓的健康教育，掌握正確的沖管、封管、拔管方法，禁忌強(qiáng)行沖管，避免發(fā)生肺栓塞.對(duì)高凝狀態(tài)的患者遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物防治血栓的形成.

3.5 導(dǎo)管阻塞、漂移、滑脫、異位、破裂

3.5.1 導(dǎo)管阻塞

3.5.1.1 原因：輸入高濃度液體，沖洗導(dǎo)管不徹底或沖管、封管方法不正確.輸入特殊藥物，如脂肪乳、甘露醇、化療藥使用非配伍藥物導(dǎo)致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管、使用微量泵持續(xù)輸注化療藥物未及時(shí)沖管.患者劇烈咳嗽，提重物.

3.5.1.2 臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管阻塞可以是突然發(fā)生的，也可以是持續(xù)加重的，表現(xiàn)為抽回血時(shí)血流速度較慢或無(wú)回血，部分或全部的回抽或注入困難.如輸液泵持續(xù)高壓報(bào)警，提示導(dǎo)管有阻塞現(xiàn)象.如導(dǎo)管部分或全部阻塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴(kuò)張時(shí)，需行造影檢查，確認(rèn)有無(wú)導(dǎo)管腔外的血栓形成.

3.5.1.3 預(yù)防與處理：輸液前后、輸血制品、脂肪乳前后用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，方法是采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈.導(dǎo)管前端使用正壓接頭，掌握正確的SASH封管方式.做好患者的健康教育.若發(fā)生導(dǎo)管阻塞，應(yīng)首先查看PICC導(dǎo)管外部有無(wú)扭曲、打折，再行X光檢查確定是否是由于位置不正造成的.發(fā)現(xiàn)阻塞及時(shí)應(yīng)用1：5000的尿酸酶溶液5ml，保留30~60min充分溶栓.

3.5.2 導(dǎo)管漂移

3.5.2.1 原因：體外導(dǎo)管斷裂后修復(fù)導(dǎo)管.患者置管側(cè)肢體活動(dòng)度過(guò)大.

3.5.2.2 處理：X光線全身定位，妥善固定.

3.5.3 導(dǎo)管滑脫

3.5.3.1 原因：導(dǎo)管固定不牢或肢體活動(dòng)過(guò)度，導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫.一般導(dǎo)管滑出>3cm，即采取必要的措施處理.

3.5.3.2 預(yù)防與處理：選擇合理的穿刺部位，穿刺部位應(yīng)選擇在肘關(guān)節(jié)下二橫指、盡量避開肘窩的部位，此處易于固定，關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較小.每天觀察穿刺點(diǎn)敷料情況，發(fā)現(xiàn)固定不牢隨時(shí)更換，每次換藥時(shí)看清刻度并做好記錄，自下而上去除免縫膠帶，應(yīng)用3M貼妥善固定.自制筒狀襪套固定.加強(qiáng)患者的健康教育.

3.5.4 導(dǎo)管異位

3.5.4.1 臨床表現(xiàn)：血液回流不暢或沒(méi)有回流，沖洗或注入困難，胸部X光檢查顯示導(dǎo)管尖端錯(cuò)位或?qū)Ч芘そY(jié)、打圈.

3.5.4.2 預(yù)防與處理：選擇合適的靜脈，避免左上肢和頭靜脈，首選右上肢的貴要靜脈.如必須在頭靜脈置管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管達(dá)肩部處應(yīng)上舉上肢減少頭靜脈進(jìn)入腋下靜脈的角度，以便送管.送管動(dòng)作輕柔，過(guò)快或強(qiáng)行送管容易碰到靜脈瓣，改變方向?qū)е乱莆?如發(fā)生導(dǎo)管異味，應(yīng)做X線透視.重新檢查導(dǎo)管位置.

3.5.5 導(dǎo)管破裂

3.5.5.1 原因：導(dǎo)管固定方法不正確.使用和維護(hù)時(shí)操作方法不正確.沖管時(shí)用力過(guò)大.銳利器械使用不當(dāng)，刺破導(dǎo)管外部.

3.5.5.2 預(yù)防與處理：液體輸完時(shí)，掌握正確的沖管方法，不要暴力沖管.正確固定導(dǎo)管，避免使用銳器.

4 小結(jié)

PICC置管成功率高，并發(fā)癥少.具有安全、可靠、耐高滲的特點(diǎn)，其優(yōu)越性受到臨床好評(píng).PICC導(dǎo)管使用的效果和壽命的長(zhǎng)短與護(hù)理人員規(guī)范的操作及對(duì)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)及正確處理密切相關(guān).因此臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PICC置管病人的護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高置管應(yīng)用時(shí)間.

〔1〕呂婧紅.PICC 置管致機(jī)械性靜脈炎原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].天津護(hù)理，2007，12(15)：344-345.

〔2〕魏娟，曹亞紅，陳秀敏，等.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈置管與股靜脈置管的比較[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（8）：40.