ERAS理念在結腸癌圍手術期護理中的應用

劉榮婷

(長江大學臨床醫(yī)學院荊州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，湖北荊州434000)

游永浩

(長江大學臨床醫(yī)學院，湖北荊州434000)

ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)也稱為快速康復 (Fast-Track Surgery，F(xiàn)TS)，是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理創(chuàng)傷應激，達到快速康復的目的［1］。我院胃腸外科2012年1月至2013年6月期間對50例結腸癌手術病人采用ERAS理念進行圍手術期護理，取得了較好的療效，現(xiàn)對護理要點總結如下。

1 臨床資料

選取我院2012年1月至2013年6月期間結腸癌手術病人50例，其中男性38例，女性12例。年齡37～75歲。病人術前均經(jīng)結腸鏡病檢確診，無嚴重合并癥，無遠處轉移，并知情同意參與。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前心理護理 有證據(jù)表明約有80.7%手術病人會產(chǎn)生焦慮，68%手術病人會產(chǎn)生抑郁，使病人不能很好地配合手術，增加手術過程的危險性和術后并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。ERAS要求對病人進行入院前咨詢以及進行一些必要的術前教育，以減輕或消除病人因可能發(fā)生的手術風險所產(chǎn)生的緊張、恐懼、焦慮、抑郁心理。我們采取的方式是:在安靜環(huán)境中，由一名快速康復護士為病人和一位家屬進行40min的術前宣教，可采用口頭、書面、視頻的形式，宣教內容包括告知病人圍手術期各項相關事宜、告知病人預設的出院標準、告知病人隨訪時間安排和再入院的途徑。

2.1.2 術前禁食禁水 傳統(tǒng)觀念認為，為防止麻醉操作時引起的誤吸，將術前常規(guī)禁食12h、禁水4h作為圍手術期術前準備的常規(guī)內容［3］。然而術前禁食水時間過長可引起病人術前不適和術后胰島素抵抗，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，也不利于維持人體各系統(tǒng)的能量需求和維持腸道屏障結構與功能穩(wěn)定性［4］。根據(jù)美國麻醉學會 (ASA)指南對術前禁食水時間的推薦，我們采取的措施是術前6h禁食，2h禁飲，并按照Nutricia preOp(紐迪西亞公司，荷蘭)配方配置口服溶液 (每100ml含葡萄糖0.2g;果糖1.3g;麥芽糖0.7g;多聚糖10g;鈉0.05g;鉀0.122g;氯0.006g;鈣0.006g;磷0.001g;鎂0.001g)，共400ml于術前2h口服完畢。

2.1.3 術前腸道準備 傳統(tǒng)結腸手術的術前準備中，需要口服瀉藥及清潔灌腸。由于導瀉引起的脫水及機械性灌腸給人體帶來的損傷不僅會引起人體應激反應，還會引起體液失衡，尤其是對于老年病人，機械性灌腸有可能引起其他一些嚴重并發(fā)癥如穿孔。因此，我們除了左半結腸術晨灌腸外，其余結腸手術不做常規(guī)清潔灌腸。

2.1.4 術前預防深靜脈血栓 圍手術期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素包括高齡、肥胖、血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術以及長時間麻醉和血液學異常。血栓常好發(fā)于下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命性肺動脈栓塞。為此，所有準備接受手術的高危病人均應在術前一晚注射低分子肝素 (依諾肝素20mg皮下注射)，并在住院期間持續(xù)使用。

2.1.5 術前不常規(guī)應用鼻胃管 傳統(tǒng)觀念認為留置鼻胃管至術后腸道排氣可增加胃腸道手術的安全性，減小消化道瘺的風險。實際上留置鼻胃管容易導致病人術后出現(xiàn)咽喉部不適，引起嘔吐誤吸，并且不利于早期進行腸內營養(yǎng)。而術后出現(xiàn)的腸麻痹是機體保護性生理反應，過程是短暫性的，靠鼻胃管并不能有效降低胃腸道壓力。因此，我們在結腸手術前不常規(guī)留置鼻胃管。

2.2 術中護理

2.2.1 體溫控制 術中由于輸入冷液體或大量庫血以及使用未經(jīng)加溫的沖洗液沖洗體腔，容易導致病人術后出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應，引起機體外周血管阻力增加，肺血管阻力增高，導致心動過速、血壓下降、心臟傳導阻滯等嚴重并發(fā)癥。國家健康與臨床研究所 (NICE)2008指南明確指出病人體溫應至少在36℃及以上時才能實施誘導麻醉，以及在靜脈輸注500ml及以上液體或血液制品時應將液體加溫至37℃。

2.2.2 限制液體 術中補液是為了保障適宜的心輸出量，但應控制補液，不過多地補充含鈉液體，有利于縮短術后腸麻痹的時間。術中盡量將晶體及膠體液輸注控制在1～2L，如手術時間過長，可根據(jù)具體情況適量增補液體。

2.3 術后護理

2.3.1 早期進食 術后盡早恢復進食可促進病人腸道功能的恢復，減少腹脹，保護腸道粘膜屏障，抑制腸道菌群移位，可減少營養(yǎng)及代謝損害，并且不會增加吻合口瘺的發(fā)生率，能有效縮短住院時間［5］。有學者提出術后當日病人不必待肛門排氣，可開始經(jīng)口補充高能量食品200ml，每日2～3次，直至能正常攝食［6］。我們采用相對保守的方式，于手術24h后先試驗性少量飲水100ml，如無不適癥狀再按上述方案進食高能量食品。

2.3.2 早期活動 術后應早期床上活動，爭取在短期內起床活動。早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。此外，尚有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的恢復，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。我們要求病人術后第1天即可坐起后在床上做深呼吸，間歇翻身及四肢伸屈活動，適應性鍛煉后，可借助助行器下床行走。

2.3.3 盡早拔除尿管 若留置尿管，應在術后48h內考慮拔除，以減少泌尿系感染的風險，并能盡早促使病人下床活動。

2.3.4 術后鎮(zhèn)痛 術后疼痛可引起呼吸、循環(huán)、胃腸道和骨骼肌功能變化。腹部疼痛使病人不愿深呼吸，促成肺膨脹不全。病人也因疼痛活動減少，引起靜脈淤滯，血栓形成。疼痛還會導致兒茶酚胺釋放，引起血管痙攣、高血壓，誘發(fā)腦卒中和心肌梗塞，有效鎮(zhèn)痛能改善大手術的預后。在鎮(zhèn)痛藥使用中應減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用，因此類藥物可以放大麻醉藥物抑制腸蠕動效應，而盡可能使用非甾體類止痛劑 (NSAIDS)，只在爆發(fā)性疼痛時才考慮使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。

2.3.5 術后限制補液 對于大部分病人而言，應盡量在術后48h內停止所有靜脈補液，如病人無法經(jīng)口進食足夠的流質飲食，需給予靜脈補液，但應避免靜脈補液過量。對于絕大多數(shù)病人而言，每日1.5～2.5L的補液方案是足夠的。鑒于術后病人的蓄積鈉排泄能力顯著降低或其它原因，補液應首選平衡液，而避免大量補充生理鹽水，以免出現(xiàn)鈉超負荷、高氯血癥性酸中毒及消化道功能恢復遲緩。

3 結 果

50例病人均達到臨床治愈標準，術后腸道通氣時間明顯縮短，術后活動能力得到改善。減輕了術后疲勞感，改善了營養(yǎng)狀況，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，康復時間明顯縮短，住院費用下降。

4 討 論

ERAS的概念最先由丹麥哥本哈根大學的Henrik Kehlet教授于1997年提出［7］，是種多學科協(xié)作診治模式 (MDT)，不僅僅由護理人員，還應包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同組成快速康復小組，通過共同配合才能達到最佳治療效果和最小的創(chuàng)傷和痛苦。目前快速康復理念在外科臨床中的應用還不是很普及，主要原因在于觀念上還沒有被廣泛接受。通過我院胃腸外科的實踐證實，這種醫(yī)療模式可以進一步減輕病人因手術創(chuàng)傷造成的痛苦，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，確實是行之有效的醫(yī)療方法。相信隨著不斷推廣，其理念終將被國內外醫(yī)學界所認可。

［1］黎介壽.對Fast-track Surgery(快通道外科)內涵的認識 ［J］.中華醫(yī)學雜志，2007，87(8):515.

［2］吳慧芬，葉淑梅.圍手術期病人的心理護理［J］.實用臨床醫(yī)學，2002，3(1):1-13.

［3］Garcia-Miguel FG，Serrano-Aguilar PG，Lopez-Bastida J.Preoperative assessment［J］.The Lancet，2003，362(9397):1749.

［4］謝尚奎，任東林，吳印愛，等.兩種腸道準備對結直腸癌病人術前腸屏障功能的影響 ［J］.中國普外基礎與臨床，2009，27(9):710-711.

［5］田路，田晶，李壽柏.快速康復外科理念與老年病人圍手術期護理［J］.中國老年學雜志，2008(28):2471-2472.

［6］Lassen K，Soop M，Nygren J，et al.Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Group recommendations［J］.Arch Surg，2009，144:961-969.

［7］H Kehlet.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation ［J］.Br J Anaesth，1997，78:606-617.