腰池引流在顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用

熊海兵，朱 繼，黃 偉，李海濤，徐 睿，鄭 風(fēng)

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016）

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是神經(jīng)外科的危重急癥之一。顱內(nèi)動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)是主要治療方式之一，能直接夾閉動脈瘤，其復(fù)發(fā)率低。手術(shù)難度大，術(shù)中顱內(nèi)壓（ICP）的高低、顱內(nèi)空間的大小直接影響著手術(shù)的效果，本科自2010年4月至2012年4月共開顱夾閉動脈瘤285例，術(shù)中、術(shù)后均腰池引流取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取經(jīng)多層螺旋CT血管立體成像（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查證實(shí)為顱內(nèi)動脈瘤，并行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的患者285例，所有患者均在術(shù)前行腰池引流。其中男130例，女155例；60～80歲110例，40～60歲152例，＜40歲23例；Hunt－HessⅠ級39例，Ⅱ級139例，Ⅲ級92例，Ⅳ級15例，Ⅴ級0例；多發(fā)動脈瘤6例，前交通動脈瘤71例，頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤102例，脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤44例，中動脈動脈瘤62例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前于氣管插管全身麻醉后取右側(cè)臥位，行腰穿留置腰池引流管，接好引流裝置后，緩慢釋放腦脊液，將引流速度控制在15mL／h左右，約引出50mL后關(guān)閉引流管。經(jīng)翼點(diǎn)入路，行顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)，若術(shù)中因腦腫脹及暴露困難者，可再行打開腰池引流閥，緩慢釋放10～50mL腦脊液，術(shù)中引流腦脊液不超過100mL。關(guān)顱前植入ICP探頭。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后ICP監(jiān)測，根據(jù)患者ICP情況引流腦脊液。ICP大于20mm Hg時(shí)引流腦脊液，ICP小于7mm Hg時(shí)停止引流，控制性每天引流腦脊液0～200mL。術(shù)后隨訪頭顱CT及經(jīng)顱多普勒（TCD）。觀測體溫，隨訪腦脊液生化、常規(guī)，7d內(nèi)拔管，如出現(xiàn)顱內(nèi)感染更換腰池引流管，予鞘內(nèi)注藥。出院后3個(gè)月繼續(xù)隨訪患者。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 腦牽拉綜合征的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)區(qū)明顯的水腫、梗死及挫傷并引起相應(yīng)的癥狀。TCD測得結(jié)果以大腦中動脈平均血流速度大于120cm／s為血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)；CT見第三腦室擴(kuò)大為腦積水伴有腦積水的癥狀為腦積水的標(biāo)準(zhǔn)；顱內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后體溫上升大于38.5℃；（2）腦脊液化驗(yàn)見感染證據(jù)；（3）排除手術(shù)應(yīng)急反應(yīng)其他部位感染；預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)：予國際格拉斯哥預(yù)后評分為準(zhǔn)，分為恢復(fù)良好（可恢復(fù)工作或家務(wù)）、輕度殘疾（輕度神經(jīng)功能障礙，但生活能自理）、重度殘疾（生活不能自理，臥床不起）、死亡。

2 結(jié) 果

285例患者中，無患者引流后動脈瘤破裂；腦牽拉綜合征有9例，占3.00%；腦血管痙攣33例，占11.60%。出現(xiàn)腦積水的患者有6例（其中1例術(shù)前即有腦積水），占2.10%；術(shù)后顱內(nèi)感染26例，占9.10%。26例感染患者，予鞘內(nèi)注射，腰池引流，治愈25例，1例自動出院?；謴?fù)良好252例，占87.70%；輕度殘疾者27例，占9.50%；重度殘疾者3例，占1.05%；死亡3例，占1.05%。

3 討 論

自發(fā)性aSAH發(fā)病率高，并發(fā)癥多，死亡率高，治療難度大［1－2］。動脈瘤夾閉術(shù)為aSAH的主要治療手段，其并發(fā)癥的發(fā)生率為11%左右［3］。持續(xù)腰池引流可幫助術(shù)中處理動脈瘤，減少術(shù)后并發(fā)癥。

3.1 持續(xù)腰池引流是一個(gè)安全的治療措施。有部分學(xué)者認(rèn)為動脈瘤未處理前行腰椎穿刺，引起動脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)增加［4］，尤其是伴有腦積水的患者［5］。部分學(xué)者通過研究認(rèn)為腰池引流不會增加未破裂動脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)［6］。同時(shí)許多學(xué)者提出腰池引流是否增加未破裂動脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)尚不能確定［7］。動脈瘤未處理前行腰池引流主要的風(fēng)險(xiǎn)是腰池引流導(dǎo)致腦脊液壓力下降，引起動脈瘤再破裂出血。如果動脈瘤破裂處（常位于動脈瘤頂端）受到周圍腦組織的牽拉引起的剪切力會造成破裂。而腰池引流通常導(dǎo)致腦組織緩慢地、統(tǒng)一地收縮，不會形成剪切力［6，8－9］。腰池引流的速度較慢，亦不會造成動脈瘤內(nèi)外的壓力差驟變引起破裂。本科285例腰池引流患者在腰穿時(shí)和引流腦脊液時(shí)沒有1例出現(xiàn)動脈瘤破裂（排除因手術(shù)牽拉引起的動脈瘤破裂）。這個(gè)結(jié)果顯示持續(xù)腰池引流是一個(gè)安全的治療方法。

3.2 持續(xù)腰池引流能降低手術(shù)難度。緩慢引流腦脊液能降低術(shù)中顱內(nèi)高壓，使腦組織均勻縮小，幫助腦組織塌陷。腦體積縮小，更易暴露側(cè)顳及頸內(nèi)動脈、瘤頸和載瘤動脈使術(shù)者操作更方便，降低了誤夾率。腰池引流可明顯減小腦組織的牽拉力，減少腦牽拉綜合征的發(fā)生率，減少術(shù)中牽拉對動脈瘤的干擾，減少動脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率。作者多次的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴表明緩慢引流腦脊液50mL，可見腦組織塌陷，利于術(shù)區(qū)暴露。本研究的285例患者術(shù)中均暴露好，沒有動脈誤夾，腦牽拉綜合征僅有3%，死亡率1.05%。

3.3 持續(xù)腰池引流能減少腦血管痙攣和腦積水的發(fā)病率。蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要并發(fā)癥為腦血管痙攣，是影響蛛網(wǎng)膜下腔出血愈后的重要原因，高達(dá)30%～90%發(fā)病率［10－11］。腦血管痙攣的高峰期為出血后3～10d，2～4周后逐漸消失。它的發(fā)病機(jī)制與血液的代謝產(chǎn)物有關(guān)。有學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)血液分解后產(chǎn)生含氧血紅蛋白、5－HT、血栓素A2、組胺等血管活性物質(zhì)刺激顱內(nèi)血管引起腦血管痙攣，SAH后內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮素（ET）升高和一氧化氮（NO）下降也是造成血管痙攣的重要因素［12］。因此在術(shù)前即行腰池引流，可早期引流掉蛛網(wǎng)膜下腔的積血，阻斷腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)制。本研究統(tǒng)計(jì)到術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣的患者只有11.6%。aSAH后腦積水也分為急性腦積水和遲發(fā)型腦積水。急性腦積水常由血凝塊聚集在腦室或腦室通路中造成腦脊液回流受阻引起，最常受堵的地方為中腦導(dǎo)水管，常為正壓性腦積水。慢性腦積水是由于血液分解后產(chǎn)生的血紅蛋白及含鐵血黃沉積在蛛網(wǎng)膜顆粒，影響腦積水的吸收而形成的交通性腦積水。aSAH后慢性腦積水的發(fā)生率在6.0%～67.0%［13］。腰池引流能引出血性腦脊液，減少腦積水的發(fā)病率。本研究中隨訪1個(gè)月，285例患者中只有6例存在腦積水，占2.1%。

3.4 持續(xù)腰池引流與顱內(nèi)感染的關(guān)系。顱內(nèi)感染是腦外科手術(shù)常見的并發(fā)癥，對患者的預(yù)后影響極大［14］。經(jīng)研究報(bào)道腦外科手術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)病率為0.8%～7.0%［15］。國內(nèi)有報(bào)道甚至高達(dá)15.5%［16］。Puzzilli等［17］對閉合式的持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔置管引流研究，認(rèn)為此方法安全，腰池引流管可留置7～10d，不會引起顱內(nèi)感染。本研究動脈瘤術(shù)后顱內(nèi)感染率為9.1%。研究病例均7d內(nèi)拔管，術(shù)后感染率較其他報(bào)道并無增高。至于腰池引流留置多長時(shí)間會引起感染尚不能確定，仍需進(jìn)一步研究。而在發(fā)生顱內(nèi)感染后，傳統(tǒng)的治療手段為采用全身抗感染治療，但抗菌藥物通過血腦屏障的能力差，難以達(dá)到治療的CSF濃度，所以鞘內(nèi)注射抗菌藥物是治療顱內(nèi)感染的關(guān)鍵措施。傳統(tǒng)的腰穿鞘內(nèi)注射費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，患者也因每天腰穿痛苦不堪。腰池引流除了可以行鞘內(nèi)注射外，主要能引流出炎性腦脊液，利于感染控制，減輕腦膜刺激癥狀，防止蛛網(wǎng)膜的炎性粘連。同時(shí)腰池引流可每天動態(tài)觀察腦脊液情況，方便取腦脊液化驗(yàn)，早期診斷顱內(nèi)感染和動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)感染的治療情況。本研究對51例顱內(nèi)感染的患者更換引流管后繼續(xù)腰池置管，治愈49例，2例自動出院，無死亡。

持續(xù)腰池引流在術(shù)中能降低顱內(nèi)高壓，使腦組織塌陷，減少腦組織的牽拉，能幫助暴露動脈瘤，使手術(shù)成功率增高。緩慢引流腦脊液不會因ICP下降而引起動脈瘤破裂。腰池引流在術(shù)后能起到腦脊液置換的作用，防治腦血管痙攣和腦積水等并發(fā)癥。7d內(nèi)拔管不會引起顱內(nèi)感染，若發(fā)生顱內(nèi)感染，可引出炎性腦脊液和進(jìn)行鞘內(nèi)注射，最終改善預(yù)后?？傊匾魇且豁?xiàng)安全、有效、簡便的治療手段。

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