持續(xù)腰大池引流在動脈瘤夾閉術(shù)后的應(yīng)用

康 睿，陳 剛

（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院急救中心外二科 401520）

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經(jīng)外科的危重急癥之一。動脈瘤夾閉術(shù)難度較大，術(shù)后主要并發(fā)癥為腦血管痙攣和腦積水。持續(xù)腰大池引流對術(shù)中輔助動脈瘤夾閉及防治術(shù)后并發(fā)癥具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收取2009年4月至2012年3月經(jīng)CTA血管成像（CT）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），證實(shí)為顱內(nèi)動脈瘤行動脈瘤夾閉術(shù)，并行術(shù)前腰大池引流的患者285例。其中男156例，女129例；60～80歲117例，40～60歲159例，＜40歲9例。Hunt－Hess分級Ⅰ級39例，Ⅱ級118例，Ⅲ級93例，Ⅳ級15例，20例未破裂動脈瘤；多發(fā)動脈瘤6例，前交通動脈瘤72例，頸內(nèi)動脈動脈瘤141例，中動脈動脈瘤66例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前排除腰穿禁忌證，氣管插管全麻后取右側(cè)臥位，于腰3、4間隙或4、5間隙穿刺腰大池并置引流管15cm，接好引流裝置。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路，剪開硬膜前緩慢釋放腦脊液約50mL，如果因腦腫脹或暴露困難者，可再次打開腰大池引流約50mL腦脊液，術(shù)中腦脊液引流一般不超過100 mL。術(shù)后每天引流腦脊液約100mL，隨訪腦脊液生化、常規(guī)，最早在術(shù)后3d拔除，最晚7d后拔除。如出現(xiàn)顱內(nèi)感染則更換腰大池引流管，并行鞘內(nèi)注藥。

1.2.2 研究指標(biāo)

1.2.2.1 術(shù)后腦脊液情況及顱內(nèi)感染 觀察腦脊液引流量、顏色及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。感染指標(biāo)：（1）術(shù)后體溫大于38.5℃；（2）腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查提示顱內(nèi)感染；（3）排除手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及其他部位感染。本研究把術(shù)后第2天以后的感染認(rèn)作是引流管相關(guān)感染。

1.2.2.2 頭痛改善情況 根據(jù)癥狀記錄患者頭痛緩解的程度及日期。

1.2.2.3 術(shù)后腦血管痙攣情況 根據(jù)術(shù)后CT、CTA及臨床癥狀，記錄腦血管痙攣程度及時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)：（1）無腦血管痙攣；（2）輕度腦血管痙攣，CTA見輕度腦血管痙攣或術(shù)后出現(xiàn)輕度神經(jīng)功能障礙，并排除其他原因；（3）重度腦血管痙攣，CTA見重度腦血管痙攣或CT見腦梗死或術(shù)后出現(xiàn)重度神經(jīng)功能障礙，并排除其他原因。評價(jià)腰大池引流對防治腦血管痙攣的作用。

1.2.2.4 術(shù)后腦積水情況 根據(jù)CT及臨床表現(xiàn)，分為：（1）無腦積水；（2）輕度腦積水，側(cè)腦室及第三腦室輕度擴(kuò)大；（3）重度腦積水，側(cè)腦室及第三腦室重度擴(kuò)大。

1.2.2.5 預(yù)后情況 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS），分為恢復(fù)良好（可恢復(fù)工作或家務(wù)）、輕度殘疾（輕度神經(jīng)功能障礙，但生活自理）、重度殘疾（生活不能自理，臥床不起）、植物生存和死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后顱內(nèi)感染情況 術(shù)后顱內(nèi)感染51例，占17.9%。其中25例術(shù)后當(dāng)天即發(fā)生感染，26例術(shù)后2d后感染，未感染患者235例。51例顱內(nèi)感染患者經(jīng)鞘內(nèi)注射藥物后全部治愈。術(shù)后7d內(nèi)置管時(shí)間對顱內(nèi)感染的情況：第3、4、5、6、7天感染患者有2、4、5、5、10例。與術(shù)后第3天進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第4、5、6天內(nèi)顱內(nèi)感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.062、0.066、1.625，P＝0.803、0.797、0.202），第7天與第3天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.484，P＝0.034）。

2.2 術(shù)后頭痛緩解情況 術(shù)前頭痛患者231例，腰大池引流5d后，頭痛明顯減輕者219例，占94.8%。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后7d內(nèi)出現(xiàn)腦梗死和腦積水的患者分別為33例和6例（其中1例術(shù)前既有腦積水），分別占11.6%和2.1%。

2.4 術(shù)后患者意識好轉(zhuǎn)情況 術(shù)前意識障礙者108例，有105例患者術(shù)后意識明顯好轉(zhuǎn)，占97.2%。

2.5 預(yù)后 術(shù)后3個月均得到隨訪，參照GOS評分，恢復(fù)良好者252例，中殘者27例，重殘者3例，死亡3例。

3 討 論

SAH并發(fā)癥多，病死率高［1－2］，文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前持續(xù)行腰大池引流更易暴露瘤頸和載瘤動脈，降低了誤夾率，減輕對腦組織的牽拉［3－5］。但鮮有報(bào)道，持續(xù)腰大池引流對動脈瘤夾閉術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值，本文將對其術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值作一初步探討。

SAH后，腦血管痙攣是致殘和致死的重要原因［6］。目前認(rèn)為SAH后血液釋放出五羥色胺、組胺等血管活性物質(zhì)刺激血管所致引起血管痙攣。它們除直接作用于腦血管，造成血管痙攣外，還可以激活RhoPRho激酶通路，與NO結(jié)合，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流等方式造成腦血管痙攣［7］。所以清除積血至關(guān)重要。術(shù)前行腰大池引流能早期清除積血，阻斷遲發(fā)型腦血管痙攣的發(fā)生。SAH后急性腦積水常由廣泛蛛網(wǎng)膜下腔積血和腦室積血造成腦脊液回流受阻所致。遲發(fā)型腦積水是血液分解后的血紅蛋白和含鐵血黃素沉著在蛛網(wǎng)膜顆粒，引起的交通性腦積水［8］。因此，腰大池引流能引出血性腦脊液，減少腦積水的發(fā)病率。

顱內(nèi)感染對患者預(yù)后影響較大。傳統(tǒng)的治療方式為全身應(yīng)用抗生素，局部注射及鞘內(nèi)注射等綜合治療，死亡率仍高達(dá)57%［9］。本研究把每天感染與未感染的患者進(jìn)行分組，并與術(shù)后第3天進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6d內(nèi)顱內(nèi)感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在術(shù)后6天內(nèi)不會明顯增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。對于51例顱內(nèi)感染的患者繼續(xù)腰大池置管引流，全部治愈。腰大池引流治療顱內(nèi)感染的機(jī)制可能如下［10］：（1）腰大池引流能持續(xù)的引流出炎性腦脊液，降低腦脊液中的細(xì)菌、類毒素、炎性因子的濃度。（2）腰大池引流可通過引流管行鞘內(nèi)注射藥物，提高腦脊液內(nèi)抗菌藥物濃度。（3）腰大池引流可每天動態(tài)觀察腦脊液的情況，方便收集腦脊液標(biāo)本行實(shí)驗(yàn)室檢測，動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)感染的治療情況。

持續(xù)腰大池引流在術(shù)后防治腦血管痙攣和腦積水等并發(fā)癥，緩解患者頭痛等癥狀，方便收集腦脊液標(biāo)本，并可監(jiān)測顱內(nèi)壓及顱內(nèi)感染。若術(shù)后患者并發(fā)顱內(nèi)感染，還可經(jīng)腰大池引流管進(jìn)行鞘內(nèi)注射藥物治療。總之，持續(xù)腰大池引流是一項(xiàng)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便的治療手段，值得臨床推廣。

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