樸春麗教授治療糖尿病腎病

董晗碩

(長春中醫(yī)藥大學研究生學院，長春 130117)

糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，屬祖國醫(yī)學水腫、腎消、消渴、虛勞、關(guān)格等病范疇。病名如“消腎”“尿濁”“下消”等，而獨立病名記載。根據(jù)《圣濟總錄》中對“消腎”闡述，如“消腎，小便白濁如凝脂，形體羸弱”“消渴病久腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，為水腫”“消腎者……房事過度，精血虛竭，石熱孤立，腎水燥涸，渴引水漿，下腧膀胱，小便不利，腿脛消瘦，骨節(jié)酸痛，故名消腎。”認為本病中醫(yī)命名應為“消渴腎病”。古人認為本病與腎臟虛損關(guān)系密切。清·陳士鐸《石室秘錄》云：“消渴之證，雖有上中下之分，其實皆腎水不足也”。《實用中醫(yī)內(nèi)科學》說：“五臟之傷，窮必及腎，消渴日久，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演變成水腫”。樸春麗教授對本病有獨特見解，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 毒損腎絡(luò) 樸教授認為，本病是久病入絡(luò)，腎絡(luò)損傷，腎體用俱損，導致臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血虧虛，腎虛而毒侵，又致虛、郁、痰、瘀，此乃毒之變也。本病的發(fā)生是因久病纏錦不愈，毒邪內(nèi)生，或由機體衰老，毒自內(nèi)生，或由先天稟賦不足，胎毒為患，循絡(luò)而行，傷陰耗氣，陰損及陽，致陰陽氣血失調(diào)，病變波及三焦，臟腑經(jīng)絡(luò)，尤以毒損腎絡(luò)為病機核心。樸春麗教授指出，“毒損腎絡(luò)”是在傳統(tǒng)的中醫(yī)消渴病理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)學最新理論，針對臨床治療中的難點和重點而提出的。糖尿病腎病中醫(yī)病機為腎元虧虛，毒損腎絡(luò)，病性本虛標實。氣陰虧虛為本；痰濕、濁毒、瘀血等為標實之證。早期表現(xiàn)為氣陰兩虛，逐漸腎體虛損勞傷，腎用失司，氣血俱傷，脈絡(luò)瘀阻，濕濁瘀血內(nèi)蘊化毒；毒邪是主要矛盾，貫穿消渴腎病始終[1]。

1.2 肝腎同源 腎與肝關(guān)系密切，在先天肝腎共同起源于生殖之精；在后天肝腎共同受腎所藏的先后天綜合之精的充養(yǎng)。肝主疏泄，腎主藏精，兩者相互制約。若肝失疏泄，氣郁化火，下劫腎陰可使腎之封藏失職而見多尿，甚則如膏如脂之蛋白尿；肝藏血、腎藏精，精血虧虛不能上榮頭目可見頭暈、面色蒼白等血壓升高、腎性貧血之改變；肝腎陰虧，日久導致陰陽兩虛，腎失溫化，水液運行不利，濁毒內(nèi)停，濕熱內(nèi)生，產(chǎn)生慢性腎功能不全乃至尿毒癥[2]。樸教授通過對肝腎本質(zhì)的研究，指出“從肝治腎病,從腎治肝病，和“肝腎同治”的治療方法。

2 治療思路

2.1 解毒通絡(luò)保腎 解毒通絡(luò)保腎是經(jīng)過多年臨證與探討而提出的經(jīng)驗治療大法。消渴腎病應本著解毒、祛毒、化毒基本原則，并根據(jù)毒邪的性質(zhì)特點、停留部位、兼挾及病勢的發(fā)展情況及正氣驅(qū)邪情況，從而綜合思考、判斷，繼而立法組方，達到標本兼治。遵循以祛毒外出、宿邪緩攻、扶正祛邪的原則，以解毒通絡(luò)保腎為大法，將益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，固護腎元等法綜合運用，協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽氣血之間的平衡，方能提高臨床療效。以益氣養(yǎng)陰化瘀，解毒通絡(luò)保腎為治療原則組方。方中以大黃6 g，黃芪30 g，桑寄生20 g，丹參20 g，紅花20 g，澤蘭20 g等藥為基礎(chǔ)方而加減運用。方選大黃重在解毒、排毒，同時既能除濕濁又善活血為君藥；黃芪、桑寄生益氣通絡(luò)、滋補肝腎、扶正抗毒，丹參、紅花通經(jīng)活絡(luò)，共同增強君藥解毒作用為臣藥；澤蘭活血行水，《雷公炮炙論》：“能破血，通久積，血竭散瘀定癰”，《本草綱目》謂血竭“為和血之圣藥是矣。”共為佐使藥。諸藥合用，共奏解毒通絡(luò)保腎、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功，共解糖尿病腎病痰濕瘀熱等互結(jié)之毒。全方補腎氣，生排毒之力；通腎絡(luò)，擴排毒之路；解腎毒，扶抗毒之力；瘀濁祛，元氣旺，腎絡(luò)通，毒解腎安?，F(xiàn)代醫(yī)學[3]證實，本方大部分藥物可有不同程度降糖調(diào)脂，改善循環(huán)，改善腎功能等多種藥理作用。樸教授在治療時重視病機變化，首先強調(diào)以保腎為主，方中加用山茱萸、枸杞子、覆盆子、金櫻子、芡實、鹿角膠等滋陰補腎，收斂固澀。在階段治療時一方面以祛毒外出，令其無壅滯為要，毒祛腎安，毒祛正復，在辨證基礎(chǔ)上酌加解毒通絡(luò)藥物，如選用白茅根、黃芩、連翹、蒲公英等以清解濕熱，化濁解毒；另一方面，腎絡(luò)瘀阻為矛盾的主要方面，法當以通為要，選用水蛭、地龍、僵蠶等蟲類藥以活血祛瘀、解毒通絡(luò)。

2.2 解毒通絡(luò)調(diào)肝 樸教授針對糖尿病毒損肝絡(luò)的病機特點，在治療上以清肝瀉火，滋陰潤燥，佐以化瘀為主。肝之火熱(濕熱)得降，則諸火皆降，以清實火；肝腎之陰得滋，則諸陰皆補，以降虛火。方用龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)加減運用。方中龍膽草上瀉肝膽實火，下清下焦?jié)駸幔瑸a火除濕兩擅其功為君藥；梔子、黃芩合用加強君藥清肝瀉火之功為臣藥；生地黃、山茱萸滋補肝腎以潤燥，防苦寒傷陰之弊為佐藥；大黃瀉熱逐瘀，丹參活血通絡(luò)，2者共為使藥。取龍膽瀉肝湯清肝瀉火之意，加山茱萸滋補肝腎，丹參活血通絡(luò)，大黃瀉熱排毒，切中病機，常獲良效。此方治療肝經(jīng)濕熱證之糖尿病腎病患者，具有降血糖、調(diào)節(jié)脂代謝紊亂、改善血液流變學異常、減少蛋白尿、保護腎功能的作用[2]。

2.3 佐以辛味藥加強療效 毒邪貫穿于消渴腎病始終。《內(nèi)經(jīng)》：“治之以蘭，除陳氣。”辛化即化濕濁，化痰飲，化瘀血，辛化濕濁，取其芳香之氣理脾化濕辟濁，使痰、濕、濁、瘀之毒得以運化。樸春麗教授喜用辛味之蒼術(shù)、藿香、佩蘭等以配合大黃、黃連等增加祛痰濕濁之毒。辛味藥具有流竄走動，無處不到之功，又具有走而不停的優(yōu)點，能夠增加其他藥物的功效。故臨證時加用以協(xié)助其他藥物起到解毒之功[4]。

2.4 單味藥的應用 樸教授善用土茯苓單味藥大劑量應用對消除蛋白尿有很好的療效。土茯苓具有除濕，解毒，通利關(guān)節(jié)等作用。用于濕熱淋濁，帶下，癰腫，瘰疬，疥癬，梅毒及汞中毒所致的肢體拘攣，筋骨疼痛。王德軍等[5]通過藥理實驗得出土茯苓具有改善糖代謝和腎功能，保護腎臟的作用。故臨證時每每加用以增強益腎泄?jié)岬墓πА?/p>

3 結(jié)語

糖尿病腎病作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，其病情復雜，病程遷延反復漫長，尚無有效方法防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展及惡化。隨著醫(yī)學的深入研究，中醫(yī)在糖尿病腎病治療中的地位逐漸提升，中醫(yī)藥防治糖尿病腎病的優(yōu)勢也逐漸被認同，包括改善患者臨床癥狀、延緩病理進展、提高生存質(zhì)量等。樸春麗教授從醫(yī)近30年，一直以治療糖尿病及其并發(fā)癥為專長，尤其對糖尿病腎病的治療更有其獨特見解，對于早期糖尿病腎病，由于缺乏典型的臨床癥狀，中醫(yī)在辨證治療時難以有針對性，故應借助現(xiàn)代醫(yī)學檢測手法早期發(fā)現(xiàn)DN，并及早采取干預治療。樸教授強調(diào)在早中期糖尿病腎病治療過程中，針對蛋白尿的治療是重點，一定要病證結(jié)合，把握已病防變的中醫(yī)思路，用藥注意維持體內(nèi)氣血平和、陰陽平衡，并將活血化瘀，益腎通絡(luò)改善腎微循環(huán)的思路貫穿始終。臨床治療糖尿病腎病時，應盡量避免使用腎毒性藥物，如造影劑、氨基糖甙類抗生素，還應避免使用含馬兜鈴酸等具有腎臟毒性作用的中藥，如木通、防己、木香，并應注意防治脫水和各種感染，以免加重腎臟損傷。并且提出“毒損腎絡(luò)，肝腎同治”，以“解毒通絡(luò)保腎，解毒通絡(luò)調(diào)肝”為治療法則，肝主疏泄，腎主藏精，兩者相互制約。若肝失疏泄，氣郁化火，下劫腎陰可使腎之封藏失職而見多尿，甚則如膏如脂之蛋白尿；肝藏血、腎藏精，精血虧虛不能上榮可見頭暈、面色蒼白等高血壓、腎性貧血之改變；肝腎陰虧，日久導致陰陽兩虛，腎失溫化，水液運行不利，濁毒內(nèi)停，濕熱內(nèi)生，產(chǎn)生慢性腎功能不全乃至尿毒癥。治療以清肝瀉火，滋陰潤燥，佐以化瘀為主。肝之火熱(濕熱)得降，則諸火皆降，以清實火；肝腎之陰得滋，則諸陰皆補，以降虛火。久病多瘀，久病入絡(luò)，故加入活血通絡(luò)之品，兼顧標本，時刻注意“治實不忘虛”“補虛不忘實”，同時，辨證施治佐以辛味之品，臨床上達到了滿意的療效。

[1]何澤.糖尿病腎病“毒損腎絡(luò)”病機假說研究[J].醫(yī)藥世界,2006(9):11-12.

[2]樸春麗,王秀閣.龍膽瀉肝湯加減治療Ⅳ期糖尿病腎病30例臨床研究[J].山東中醫(yī)雜志,2004(12):714-716.

[3]何澤,樸春麗,陳曦,等.解毒通絡(luò)保腎法治療35例糖尿病腎病臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥,2011,2(6):165-167.

[4]樸春麗,于淼.淺談辛味藥在治療糖尿病腎病中的作用[C]//絡(luò)病學基礎(chǔ)與臨床研究.鄭州：第七屆國際絡(luò)病學大會,2011:157-158.

[5]王德軍,壽旗揚.土茯苓對糖尿病腎病大鼠糖代謝及腎功能的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊,2009(12):2662-2664.