稽留流產(chǎn)的病因及中醫(yī)治療進展

蔡曉燕，黃熙理

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350108;2.福建省漳州市中醫(yī)院)

稽留流產(chǎn)的病因及中醫(yī)治療進展

蔡曉燕1，黃熙理2

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350108;2.福建省漳州市中醫(yī)院)

稽留流產(chǎn);病因;中醫(yī);治療

稽留流產(chǎn)(missed abortion)是指胚胎或胎兒己死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者，是自然流產(chǎn)的一種特殊類型，屬于中醫(yī)學(xué)“胎死不下”、“胎死腹中”、“子死腹中”范疇[1]。由于受社會、環(huán)境因素等多方面的影響，近年來稽留流產(chǎn)的發(fā)病率越來越高，對患者造成了一定的心理和生理創(chuàng)傷，因此稽留流產(chǎn)的病因及治療研究尤為重要。下面就稽留流產(chǎn)的病因及治療研究進行綜述。

1 病因

1.1 中醫(yī)理論 早在《諸病源候論?妊娠胎死腹中候》已有胎死的因證記載:“此或因驚動倒仆，或染溫疫、傷寒，邪毒入于胞臟，致令胎死。其候當(dāng)胎處冷，為胎已死也”，“其母有疾以動胎，胎有不牢固以病母”?！毒霸廊珪?婦人規(guī)》謂“凡子死腹中者，多以觸傷，或犯禁忌，或以胎氣薄弱，不成而損”?！妒備洝吩弧坝腥焉锾ヂ┭M子死者，有緣久病胎萎子死者”，“有妊娠因傷寒、熱病、溫瘧之類，胎受邪熱毒氣，內(nèi)外攻逼，因致死胎”。《張氏醫(yī)通?婦人門?胎不長養(yǎng)》曰“胎氣因妊母舉動失措，致胎兒內(nèi)失榮養(yǎng)，不能長發(fā)，仍不墜者，此與果實干痿在枝無異，以妊娠血無恙，但子得稟母氣耳”。張玉珍認為氣血虛弱、氣滯血瘀、濕濁阻滯是導(dǎo)致本病的主要病因:素體虛弱，或孕后久病體虛，氣血虧損，胎失所養(yǎng);孕期跌仆外傷，或寒凝血滯，瘀阻沖任，損及胎元;素體脾虛，孕后飲食勞倦傷脾，脾虛失運，濕濁內(nèi)停，困阻氣機，胎失其養(yǎng)，均可致胎死胞中[2]。張雪茹認為本病多因數(shù)傷氣血，損及沖任，傷及臟腑，諸臟本虛，虛極使然，病位在沖任、胞宮，變化在臟腑、氣血，病因病機為氣虛、腎陽虛、血瘀[3]。王孝瑩認為本病是因氣血運行不暢所致，總有瘀積之弊，終成邪實之標(biāo)[4]。鄭惠芳等認為本病之因主要有以下兩方面:一是孕婦在妊娠期貪逸多臥，氣機失常，升降不利，而致濕邪困脾，脾失健運，運轉(zhuǎn)無力，不能促胎外出;二是胎兒已死，失去母體血液的供養(yǎng)、陽氣的溫煦，胎死軀形已冷，胞脈氣寒，胎水失化，氣虛濕阻，寒濕淤血凝聚胞中，致死胎不下[5]。綜上所述，本病的主要病機有虛實兩端，虛者氣血虛弱，無力運胎外出;實者瘀血、濕濁阻滯氣機，礙胎排出。

1.2 西醫(yī)理論 本病的病因復(fù)雜，主要與以下因素有關(guān):①染色體異常:有數(shù)量上的異常及結(jié)構(gòu)上的異常，其中易位及倒置在流產(chǎn)物的染色體結(jié)構(gòu)異常中最為常見[6]。②免疫因素:其一，抗生殖免疫抗體，郭麗君等通過實驗證實抗生殖免疫抗體與本病密切相關(guān)[7]。其二，血型不合，陳彩霞等研究發(fā)現(xiàn)ABO血型不合時，母體會產(chǎn)生IgG抗體，lgG抗體可透入胎盤產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)可導(dǎo)致本病[8]。③感染因素:感染的病原體主要有以下幾種:沙眼衣原體、解脲支原體、弓形蟲、巨細胞病毒、人微小病毒B19、風(fēng)疹病毒、梅毒螺旋體、單純皰疹病毒等。黃江寧等研究發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)患者CT、UU感染及二者混合感染率均顯著高于對照組[9]。④內(nèi)分泌因素:包括人絨毛膜促性腺激素、催乳素、孕酮、雌激素和雄激素等。有研究顯示，稽留流產(chǎn)組的孕婦血清HCG水平顯著低于早孕對照組[10]。⑤環(huán)境因素、母體因素:韓勝紅等研究發(fā)現(xiàn)各種輻射因素可影響DNA，造成胚胎死亡[11]。有研究表明，在二氧化硫濃度較高的采暖期發(fā)生本病的可能性較大[12]。孕婦血液、循環(huán)、泌尿系等疾病也可能影響胚胎發(fā)育，而生殖器官畸形亦會致胚胎停育，另外子宮的占位性病變?nèi)鐚m腔粘連、子宮腺肌瘤等亦可影響胚胎發(fā)育[13]?？禎h珍等研究認為，過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等精神創(chuàng)傷，也可能導(dǎo)致本病的發(fā)生[14]。此外，還有一些不明確原因可導(dǎo)致稽留流產(chǎn)。

2 治療

2.1 辨證論治 張雪茹采用中醫(yī)辨證施治，氣虛者宜補氣升清、祛濁下胎，施用補中益氣湯變化加減(炙芪15g，厚樸、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸各10g，炙草、陳皮、升麻、柴胡、白芷、枳殼各6g)，血瘀者宜補氣活血、祛瘀下胎，施用補中益氣湯舍失笑散(炙芪15g，蒲黃、五靈脂、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸、川芎各10g，枳殼12g，炙草、升麻、柴胡各6g)，腎陽虛者宜溫補腎陽、開闔下胎，施用金匱腎氣湯合脫花煎(熟地、杜仲、牛膝各15g，山藥12g，肉桂、天花粉、厚樸、豆豉各10)，均治愈;認為本病以虛為本，治療立法當(dāng)以補開塞結(jié)合運用[3]。王月華等將54例本病患者分為氣血虛弱、血瘀兩型:氣血虛弱型，治宜補益氣血、活血下胎，藥用人參、川芎、益母草、赤石脂、芥穗、蒼術(shù)、枳實，小腹冷痛者加吳茱萸、艾葉、肉桂;血瘀型，治宜活血行氣、祛瘀下胎，藥用當(dāng)歸、川芎、肉桂、車前子、牛膝、紅花、芒硝，流血多者加血余炭、炒蒲黃、茜草根以祛瘀止血;總有效率90%以上[15]。

2.2 經(jīng)方、驗方治療 杜道英用平胃散合桃核承氣湯加減(蒼術(shù)、陳皮、桂枝、芒硝各9g，大黃、厚樸各9-12g，牛膝、桃仁各15g，澤蘭12g，銀花15-30g，甘草6g)治療本病，完全流產(chǎn)率60%，總有效率85%[16]。陳愛花等采用脫花煎(當(dāng)歸25g，川芍、芒硝各12g，肉桂、紅花各6g，牛膝、車前子各10g，黃酒為引)為基礎(chǔ)，氣虛者加黨參、黃芪，少腹冷痛者加吳茱萸、艾葉，食少納呆者合平胃散方，死胎日久滯澀不下者加麝香，治療本病80例，墜胎成功率占81.3%[17]。胡德寶選用平胃散加芒硝、當(dāng)歸、川芍、益母草為基本方治療本病，下死胎效果較著[18]。蔡芝芬等自擬活血祛瘀逐胎湯(桃紅各l0g、當(dāng)歸尾12g、赤芍15g、川牛膝15g、雞血藤15g、生山楂3g、棱莪各15g、車前子20g、丹參15g、益母草15g、必要時加蜈蚣l條、水蛭5g)治療本病，下胎成功率80.32%[19]。

2.3 針灸治療 《后漢書?華佗傳》記述了華佗憑脈診斷雙胎，且以針?biāo)幉⒂孟滤捞サ尼t(yī)案?，F(xiàn)代醫(yī)者亦有采用針?biāo)幉⒂孟绿?，取得較好的療效，谷曉濱等采用行氣下胎的治法，針灸維胞穴、三陰交、合谷穴、中極穴，服用中藥達生飲(牛膝50g、代赭石30g、蟬衣15g、瞿麥20g、當(dāng)歸30g、牽牛20g、大黃15g、川樸15g、甘草5g)，治療本病50例，完全流產(chǎn)率達68%[20]。吳昌生治療本病采用先服方一(黨參、龜板各30g，當(dāng)歸、冬葵子各20g，益母草、車前子各15g，川牛膝、紅花各10g，川芎6g，肉桂4g)，5天后再服方二(蒼術(shù)、厚樸、陳皮各12g，甘草6g，芒硝15g);同時每日針刺一組穴位，取三陰交及石門，或取陰陵泉及關(guān)元，次日更換，兩組穴位交替使用，并每日用艾條灸至陰穴半小時左右，均成功下胎[21]。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 吳永慶采用脫花煎加減(當(dāng)歸10g、川芎12g、芒硝12g、肉桂6g、紅花6g、牛膝10g、車前子10g、黨參10g、黃芪15g)配合清宮術(shù)，治療本病，均治愈[22]。蔣德菊等采用加味生化湯(當(dāng)歸15g、川芎15g、桃仁15g、炮姜8g、甘草6g、益母草20g)聯(lián)合米非司酮和米索前列醇治療本病40例，完全流產(chǎn)率67%，清宮率33%，陰道出血＞100ml者占27%;對照組40例用米非司酮和米索前列醇，完全流產(chǎn)率42%，清宮率58%，陰道出血＞100ml者占57%[23]，可見中西醫(yī)結(jié)合治療本病增加了流產(chǎn)的成功率，減少清宮率及出血量。汪萍萍采用生化湯(當(dāng)歸15g、桃仁9g、川芎9g、生蒲黃9g、山楂炭9g、益母草20g、炮姜15g、炙甘草1.5g)配合米非司酮及米索前列醇后行清宮術(shù)治療本病，減少手術(shù)出血有效率達95.24%[24]。

2.5 西醫(yī)治療 目前常用的藥物有米非司酮、米索前列醇。米非司酮與米索前列醇配伍能起到誘發(fā)宮縮及軟化宮頸的雙重作用，可加快胚胎組織自然排出宮腔，目前臨床上通常于應(yīng)用米索前列醇前48-72h內(nèi)應(yīng)用米非司酮。謝杏梅等采用米非司酮配伍米索前列醇治療本病151例，完全流產(chǎn)率達37.7%，不全流產(chǎn)率達58.9%[25]。張競采用米非司酮配伍米索前列醇治療本病50例，完全流產(chǎn)率達70%，不全流產(chǎn)率達26%[26]。湯娟娟通過對文獻薈萃分析，認為米非司酮配伍米索前列醇治療本病對于婦女的身心健康及遠期生育結(jié)局均有極大的利益[27]。手術(shù)治療(包括清宮術(shù)、負壓吸宮術(shù)等)作為一種經(jīng)典的治療方式已應(yīng)用很長時間，由于胚胎已死亡且在宮腔內(nèi)稽留時間較長，妊娠組織機化并與子宮壁粘連，會增加手術(shù)的困難和風(fēng)險，甚至引起凝血功能障礙。故目前臨床多在手術(shù)治療前予藥物治療。近年來,亦有運用宮腔鏡治療本病的報道。

綜上所述，目前臨床上治療本病多數(shù)醫(yī)者采用米非司酮配伍米索前列醇，但是部分患者，尤其是停經(jīng)時間較長者，仍然存在不全流產(chǎn)，陰道流血時間長，易造成宮腔感染，甚則殘留物鈣化，造成不孕癥。西醫(yī)對于藥流不全，陰道出血量少且時間短，B超提示宮腔殘留物小者，可采用期待療法;而對于陰道出血多，或持續(xù)時間長，B超提示宮腔內(nèi)殘留物多者，可行清宮術(shù)。單純中藥下胎，療效不確切，治療時間長，病人依從性低，故臨床上并不適用。而中藥聯(lián)合米非司酮和米索前列醇治療本病，可大大提高完全流產(chǎn)率，降低清宮率，縮短陰道出血時間，減少生殖道感染機會，防止并發(fā)癥的發(fā)生，并能促進子宮復(fù)舊。

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(中醫(yī)中藥欄目編輯:張 健)

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