273例腎臟傷的診治分析

向江俠，胡 平

隨著交通或工傷事故日益增多，腎外傷患者有明顯增加趨勢，腎外傷是泌尿系統(tǒng)損傷中很常見的一種，占所有創(chuàng)傷的1%～5%，占腹部外傷的8%～10%［1］。2005年1月～2012年12月我院共收治273例腎損傷患者，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

采用第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所研制的“創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫V3.0”錄入重慶急救醫(yī)療中心的創(chuàng)傷患者資料，建立創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫。從中收集2005年1月～2012年12月收治的腎損傷患者273例，男性207例，女性66例;年齡17～67歲，平均(37.0±0.8)歲。致傷原因:道路交通傷121例，墜落傷83例，銳器傷35例，塌壓傷20例，擊打傷10例，摔傷4例。

2 損傷情況

本組鈍性腎損傷238例(87.2%);穿透性腎損傷35例(12.8%);AIS評分平均為(2.5±0.1)分。全部患者ISS評分［2］平均為(12.3±0.8)分，其中嚴重創(chuàng)傷(ISS≥20)42例(15.4%)(鈍性傷41例，穿透傷1例，χ2=4.84，P＜0.05)。ISS≥50者3例。伴有休克者33例，休克發(fā)生率為12.1%，其中入院時血壓無法測及的瀕死創(chuàng)傷病人6例。左腎損傷138例，右腎損傷126例，雙腎9例。有肉眼血尿者233例、鏡下血尿者32例，無血尿者8例。按美國創(chuàng)傷外科聯(lián)合會的標準［3－6］，Ⅰ級86例，Ⅱ級73例，Ⅲ級63例，Ⅳ級40例，Ⅴ級11例。有合并傷者188例，其部位例次分別為腹部其它臟器傷153例次，四肢傷89例次、頜面?zhèn)?0例次、腦傷8例次、骨盆傷30例次、頸傷4例次、脊柱傷14例次;其中腹部其它臟器傷包括肝脾損傷78例次，胰腺損傷18例次，胃腸道及腸系膜損傷32例次，輸尿管、膀胱、尿道15例次;死亡的5例均有合并傷，其中3例合并肝脾傷，1例合并胸腹傷，1例合并腦傷。

3 診治方法

本組患者全部經(jīng)CT或(和)B超明確腎臟損傷的診斷，B超診斷依據(jù)為腎實質、包膜下、腎周可見低回聲或不均質回聲，CT診斷依據(jù)為腎實質、包膜下、腎周可見低密度、高密度或混合密度影;手術治療的病人并經(jīng)手術證實腎臟傷。非手術治療237例(86.8%)，手術治療36例(13.2%)，其中腎切除15例側(41.7%)，腎修補18例側，大網(wǎng)膜腎網(wǎng)壓迫止血3例側，選擇性腎動脈栓塞治療23例。閉合傷、開放傷手術率分別為10.9%(26/238)、28.6%(10/35)，χ2=6.83，P＜0.01。

結 果

本組273例中，治愈268例，救治成功率98.2%(268/273)。5例死亡，其中3例傷后8h內(nèi)死于早期失血性休克，1例傷后第5天死于多器官功能衰竭，另1例傷后第2天死于顱腦損傷。并發(fā)癥包括:早期發(fā)生腎性高血壓1例，給予降壓治療，逐漸停藥血壓恢復正常;尿外滲8例，其中3例經(jīng)手術安置的引流管引流后逐漸尿外滲停止治愈，5例未手術者經(jīng)非手術治療治愈;隨訪261例，隨訪6～18個月，定期復查尿常規(guī)、血壓均正常，復查B超或CT發(fā)現(xiàn)腎萎縮3例，未作特殊處理。

討 論

1 腎損傷的診斷

首先，腰部癥狀明顯的創(chuàng)傷患者應常規(guī)實施導尿術，以便于在第一時間發(fā)現(xiàn)有無血尿及其血尿量的監(jiān)測。結合B超或CT的檢查明確有無腎臟損傷的診斷并不困難。筆者推薦在患者病情允許的條件下，應以CT為首選影像學檢查方法，研究表明CT檢查陽性率為95.6%，IVU的陽性率為90.9%，超聲陽性率為78.8%［7］，CT檢查較IVU及超聲更能準確地對判定腎損傷的程度及腹部其它臟器損傷的情況，且3D-CT和CT血管成像技術，提高了腎蒂血管損傷和復雜性腎損傷的診斷率。對腎損傷患者，筆者建議如條件允許，應常規(guī)行CT增強掃描，以利分類評級確定治療方案。增強CT可清楚顯示腎臟裂傷、鑒別是尿外滲還是腎臟周圍出血以及腎實質節(jié)段性缺血等［8－9］，對不宜搬動的患者可選擇床旁B超。

2 腎損傷的治療

2.1 非手術治療 損傷級別較低，如生命體征平穩(wěn)，Ⅲ級以下的腎損傷首先采用非手術治療已成為共識［10］，僅對嚴重腎損傷的治療方案存在分歧。對部分嚴重腎損傷可考慮先行選擇性腎動脈栓塞治療來控制出血。筆者認為選擇性腎動脈栓塞不應只局限于血流動力學穩(wěn)定患者，部分經(jīng)擴容好轉的休克患者，尤其是雙側腎損傷者也可選擇。本組共5例有腎臟損傷，且術前為失血休克狀態(tài)，采用選擇性腎動脈栓塞術效果良好，且腎動脈高選栓塞后結合輸血糾正休克狀態(tài)立竿見影，恢復良好。開放手術有比較高的切腎率，應嚴格掌握該類手術探查指征。此類患者如行手術探查，常因后腹膜打開后出血加重操作困難，術中失血多病情迅速加重，為確保生命的前提下不得不行腎切除術。對于腎臟以外的腹部臟器需手術而行剖腹探查術的患者，術中應根據(jù)腹膜后血腫的變化決定是否打開后腹膜探查，應以入腹開始至關腹前的時間段血腫的張力及大小有無變化及快慢作為標準，如有術前的影像學資料結合準確性更高，切忌盲目的探查，血腫無明顯變化的患者應保守治療，且術后如發(fā)生再出血，還可采用選擇性腎動脈栓塞來控制出血。本組有1例嚴重多發(fā)傷患者，雙腎損傷嚴重，左腎Ⅴ級，右腎Ⅳ級，入院時急診行了剖腹探查，肝修補，脾切除術，雙側腎臟未處理，術后行雙側腎動脈高選擇性栓塞術，之后患者發(fā)生腎性高血壓，短期給予降壓治療，恢復良好，可見介入栓塞術在保腎治療方面有著重要的作用。

2.2 手術治療 Nash等［11］報告2 521例腎損傷，手術探查195例(202個腎單位)，手術探查率7.7%;其中腎切除率12.9%，修復保腎71.9%，僅行探查15.1%。國內(nèi)手術探查率26.0%～56.0%，腎切除率44.0%～72.0%，與國外腎切除率相比，國內(nèi)處理腎損傷的腎保存率顯著低于西方發(fā)達國家［12］?？紤]其原因主要與醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)患關系的不同有較大的關系，很多可非手術治療的患者因存在風險較高醫(yī)方選擇積極手術;其次為手術探查的具體指征的掌握有一定差異。本組手術探查率13.2%，腎切除率41.7%。穿透性腎臟傷較鈍性傷相比手術率高，統(tǒng)計學有顯著差異，考慮與鈍性傷往往腎臟傷口較深且手術相對易于修補有關。筆者認為，單對腎臟損傷，進行性出血和腎血管損傷應作為手術指征。進行性出血的情況包括血壓脈搏的變化、血色素的下降、進行性血尿均提示出血仍在繼續(xù);手術方式的選擇應以術中情況結合術前檢查而定，筆者認為對于腎碎裂傷的患者，大網(wǎng)膜腎網(wǎng)壓迫止血法效果良好，能降低腎切除率，采取三層法治療，第一層為止血材料，如止血膠，膠原蛋白止血材料，明膠海綿等;第二層為帶蒂的大網(wǎng)膜;第三層為腎網(wǎng)。當腎碎裂傷時，修補?？赡芗又負p傷且耗時，可采用三層法包裹腎臟止血治療，大網(wǎng)膜有血供和韌性，腎網(wǎng)包裹大網(wǎng)膜對腎臟產(chǎn)生壓力從而止血，單獨使用腎網(wǎng)可能割裂，且力量過大可引起腎實質缺血萎縮，單獨使用大網(wǎng)膜可能壓力差止血效果欠佳，且網(wǎng)膜下積血積液，兩者聯(lián)合使用避免了單獨使用的不足，既能達到止血的目的，也能增加損傷腎臟的血供，減少腎組織缺血萎縮，對預防腎創(chuàng)傷后腎性高血壓有重要的作用，且最內(nèi)層的止血材料加強了止血效果。另外對于瀕死的創(chuàng)傷病人，不應過度的追求保腎，應以“搶救生命第一，保存器官第二”作為原則，甚至為搶救生命，在特殊情況下行雙腎的切除術，術后行腎替代治療，二期再行腎移植術。對擬行腎切除的患者除了注意到留存腎必須完全正常外，還需要注意老年患者可能因留存腎腎動脈硬化引起慢性腎功能不全，甚至死亡。因此，對嚴重腎裂傷，在保全生命的前提下，力爭非手術治療，最大限度地保存腎組織，是今后進一步努力的方向。

3 腎萎縮

創(chuàng)傷后腎萎縮的常見原因包括缺血性腎萎縮，梗阻性腎萎縮及嚴重腎實質的損傷引起，其診斷的主要依據(jù)以下幾點:(1)有外傷史;(2)腎萎縮的出現(xiàn)與外傷有一定的時間間隔;(3)有引起腎萎縮的原發(fā)性損傷，如腹膜后血腫、腎血管、腎實質的損傷等;(4)排除其他原因引起的腎萎縮。腎萎縮的發(fā)生雖然較少，但難以預判，應引起高度重視，重點在于預防，筆者建議對明確腎臟有損傷的患者均應常規(guī)行增強CT血管成像檢查，必要時行腎動脈造影檢查。明確損傷后應積極的行血管手術或血腫清除減壓，以盡早的恢復腎臟的血供，防止腎萎縮的發(fā)生。本組發(fā)生腎萎縮3例，其中2例均為腎動脈血栓形成，住院3～5個月，均在住院期間經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)后經(jīng)增強CT血管成像檢查證實，因發(fā)現(xiàn)較晚導致后果嚴重，說明早期的腎血管相關檢查極為重要，筆者建議如早期及時發(fā)現(xiàn)可行腎動脈造影并局部溶栓治療及血栓抽吸術，時機應盡量在72h內(nèi)。1例原因為腎區(qū)腹膜后血腫壓迫腎動脈導致。其腹膜后血腫較大，壓力高是其萎縮的原因，其可考慮及時的穿刺引流術以減壓，防止萎縮的發(fā)生。

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