腦卒中后吞咽障礙患者的臨床評估1）

歐秀琴，鄭冬香，蔡葉艷

吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，其中20%～70%的腦卒中患者會發(fā)生吞咽障礙，吞咽障礙增加了肺部感染、窒息、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加病死率，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量［1］。因此，早期對其吞咽功能進行評定并根據(jù)患者的具體情況采取積極有效的康復(fù)治療對縮短病程、減輕患者及社會的負擔(dān)、提高患者的生存質(zhì)量、降低死亡率等方面都有顯著的影響。護士是最直接接觸患者的醫(yī)務(wù)人員，正確地評估腦血管病患者吞咽功能并給予及時干預(yù)，對吞咽障礙的治療和預(yù)后起著重要作用。本研究應(yīng)用作者研制的臨床護理用吞咽功能評估工具，對腦血管病患者進行評估，并利用測量結(jié)果對其信度和效度進行檢驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年6月—2012年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科進行治療的腦卒中伴吞咽障礙患者67例。納入標(biāo)準：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”，并經(jīng)CT或磁共振成像（MRI）證實為腦梗死或腦出血；無肺部疾患；意識清楚，能合作；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準：有重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中患者；既往有食管方面的吞咽異常者。67例患者中，男38例，女29例；年齡49歲～82歲，平均69.5歲；腦出血26例，腦梗死40例；合并高血壓46例，合并糖尿病16例，合并冠心病12例。入院后常規(guī)神經(jīng)科檢查和治療。

1.2 研究方法 入選患者在吞咽功能康復(fù)治療前和連續(xù)治療2周后分別接受護士和醫(yī)生做出的吞咽障礙程度分級評估。治療期間在常規(guī)治療和醫(yī)生、治療師的康復(fù)治療外，護士主要是配合醫(yī)生和治療師的工作以及康復(fù)護理；重度吞咽障礙者予以鼻飼，并靜脈輸液治療及必要的腸胃營養(yǎng)，根據(jù)病情行吞咽障礙的基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練，注意清理口腔食物殘渣，做好口腔護理，觀察患者的吞咽反射，病情變化和醫(yī)生及時溝通。吞咽障礙評定標(biāo)準［2］詳見表1。

表1 吞咽障礙評定標(biāo)準

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，治療前后療效評價采用t檢驗，護士及醫(yī)生評定結(jié)果采用一致性檢驗的分析方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 吞咽障礙治療前后評定結(jié)果 入選的67例患者治療后經(jīng)醫(yī)生、護士分別評分，吞咽障礙整體均明顯的好轉(zhuǎn)（P＜0.01），詳見表2。

表2 吞咽障礙治療前后評定結(jié)果±s） 分

表2 吞咽障礙治療前后評定結(jié)果±s） 分

時段 n 護士評定結(jié)果 醫(yī)生評定結(jié)果治療前67 5.9±2.1 5.8±2.3治療后 67 8.3±1.7 7.9±1.8 t值 7.338 5.846 P＜0.01 ＜0.01

2.2 相關(guān)性分析 治療前后醫(yī)生和護士對每個患者評定結(jié)果經(jīng)一致性檢驗后認為無差別，其中治療前組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intraclasscorrelation coefficient，ICC）為0.923，P＜0.01；治療后ICC為0.878，P＜0.01，具有很好的一致性。

3 討 論

大多數(shù)腦卒中患者的吞咽障礙并不是永久的，經(jīng)過正確及時的治療，數(shù)周后可有不同程度的療效，但吞咽障礙往往會合并各種并發(fā)癥，最常見的是卒中后營養(yǎng)不良和吸入性肺炎，文獻報道存在誤吸的患者吸入性肺炎的發(fā)生率是無誤吸患者的數(shù)倍［3，4］，這樣增加住院天數(shù)，延長療程。正確及時地發(fā)現(xiàn)和認識吞咽功能障礙是非常重要的，其中電視透視吞咽檢查（VFSS）能準確對吞咽障礙進行定量、定性評價，是目前公認的金標(biāo)準，但有暴露于放射線中、發(fā)生窒息等風(fēng)險，使得臨床應(yīng)用受到限制；纖維內(nèi)鏡（FEES）也是準確率比較高的一項檢查，但也有其不方便的一面［5，6］。臨床床旁評估方法簡便、快速、安全，各種評估方法均能比較有效地評價患者的吞咽功能，無論是醫(yī)生、護士，還是治療師，均可隨時進行，David等［6］進行的一項 Mate分析顯示，臨床床旁評估、VFSS、FEES三者在對吞咽障礙的診斷和指導(dǎo)治療方面無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究也發(fā)現(xiàn)對于采用規(guī)范化的評價標(biāo)準，護士和醫(yī)生一樣均可完成這項任務(wù)，對于最早接觸患者的護士來講，正確識別吞咽障礙對于康復(fù)護理工作意義重大?？祻?fù)護理包括準備階段的咳嗽與清嗓訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、頭部及體位的調(diào)整和保持、屏氣訓(xùn)練；其他包括空咽訓(xùn)練、頸部放松訓(xùn)練、下頜的運動訓(xùn)練、唇的包納訓(xùn)練、舌的運動訓(xùn)練及口腔本體感覺刺激訓(xùn)練等，必要時可在醫(yī)生或者治療師的指導(dǎo)下進行；在食物吞咽訓(xùn)練時要選用易形成食團的食物，注意避免食物在口腔內(nèi)滯留，減輕患者咀嚼的難度。患者在進食時要注意進食完后需要2次吞咽，在訓(xùn)練完后的半小時內(nèi)進行排痰訓(xùn)練，避免患者因誤吸導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。

本研究沒有設(shè)立對照組，是因為一旦明確患者有吞咽功能障礙，按醫(yī)療常規(guī)就必須給予已經(jīng)明確有效的康復(fù)治療及其他治療；另外本研究的主要目的是說明護士也可以在吞咽功能障礙評定中發(fā)揮主觀能動性，更好地指導(dǎo)臨床護理及康復(fù)護理，但是部分工作要在醫(yī)生指導(dǎo)下進行；國內(nèi)的一些醫(yī)院將醫(yī)生、護士、治療師及家屬共同參與，組成一個治療團隊來關(guān)注吞咽障礙，能減少并發(fā)癥，促進卒中患者的康復(fù)，提高患者回歸社會的能力［7，8］。

［1］ Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：Incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

［2］ 藤島一郎，大熊るり，ほか.假性球麻痹による咽下障害とリハビリテ--シヨン［J］.神經(jīng)內(nèi)科，1997，47（1）：32-39.

［3］ Ramsey DJ，Smithard DG，Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients［J］.Stroke，2003，34（5）：1252-1257.

［4］ 鄭冬香，謝佩卿，蔡葉艷，等.預(yù)見性飲食指導(dǎo)預(yù)防球麻痹吞咽障礙患者的誤吸意外［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008（11）：1937-1939.

［5］ Prosiegel M，Holing R，Heintze M，et al.Swallowing therapy-a prospective study on patients with neurogenic dysphagia due to unilateral paresis of the vagal nerve，Avellis’syndrome，Wallenberg’s syndrome，posterior fossa tumours and cerebellar hemorrhage［J］.Acta Neurochir Suppl，2005，93：35-37.

［6］ 閻蕾，關(guān)風(fēng)光，周寧，等.腦卒中后吞咽障礙康復(fù)護理研究進展［J］.護理研究，2012，26（10B）：2697-2699.

［7］ 黃凱敏，范淑玉，陳玉蘭.護理干預(yù)配合舌三針對腦卒中后吞咽障礙功能恢復(fù)的影響［J］.護理研究，2012，26（9C）：2525-2526.

［8］ 楊姮.達標(biāo)理論在腦卒中后吞咽障礙病人康復(fù)護理中的應(yīng)用［J］.全科護理，2012，10（1A）：91-92.