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    重建感覺(jué)的游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)指端缺損

    2013-03-28 03:58羽天繼等

    羽天繼等

    【摘要】 目的:探討帶感覺(jué)支游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)指端缺損的療效。方法:2010年3月-2012年6月,應(yīng)用帶感覺(jué)支游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)指端缺損8例。其中,吻合的皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)束支為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支的有3例,脛神經(jīng)的跟內(nèi)側(cè)支的分支有3例,隱神經(jīng)終末支有2例。供區(qū)取同側(cè)大腿皮片移植修復(fù)。結(jié)果:修復(fù)后皮瓣及移植皮片7例成活,1例因糖尿病血管病變修復(fù)失敗。7例獲得3個(gè)月~2年的隨訪(fǎng),修復(fù)后的指腹外觀(guān)良好,皮瓣質(zhì)地好、耐磨、外觀(guān)滿(mǎn)意,指端感覺(jué)全部恢復(fù),靜止皮瓣兩點(diǎn)辨距覺(jué)為7~10 mm,平均7.0 mm。結(jié)論:帶感覺(jué)支游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣是修復(fù)指端缺損的有效方法。

    【關(guān)鍵詞】 足底內(nèi)側(cè)皮瓣; 指端缺損; 指端感覺(jué)

    手部外傷后軟組織缺損是臨床常見(jiàn)的損傷,指端由于其組織結(jié)構(gòu)精細(xì),功能重要,對(duì)修復(fù)要求高,其形態(tài)修復(fù)和功能重建較為困難。2010年3月-2012年6月,筆者應(yīng)用帶感覺(jué)支游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)指端缺損8例,效果滿(mǎn)意。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組共8例,男7例,女1例,年齡36~57歲。皮帶絞傷4例,電鋸傷2例,車(chē)禍傷1例,石頭砸傷1例,其中指端缺損伴骨外露4指,皮膚缺損面積1.5 cm×2.5 cm~

    3.0 cm×4.5 cm。急診行皮瓣修復(fù)2例,其余5例擇期修復(fù)。

    1.2 手術(shù)方法 靜脈吸入復(fù)合麻醉下,仰臥位。用甲紫標(biāo)記內(nèi)踝前緣延續(xù)線(xiàn)與足底內(nèi)側(cè)緣的交點(diǎn),再?gòu)脑擖c(diǎn)向第1、2跖骨頭間引一直線(xiàn),為皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線(xiàn)。在軸心線(xiàn)兩側(cè)、跖骨頭后面的足底非負(fù)重區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣。先在皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)皮膚和跖筋膜,在深筋膜與足踇收肌之間向肌間隔游離,并在肌間隔內(nèi)側(cè)向深層顯露,牽開(kāi)足踇展肌與足踇短屈肌,在踇展肌與趾短肌間仔細(xì)尋找足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、內(nèi)側(cè)支及其發(fā)出的皮支。切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣,在深筋膜與跖腱膜之間,向足底內(nèi)側(cè)肌間隔分離,并在足底內(nèi)側(cè)肌間隔的外側(cè)向深部剝離,牽開(kāi)趾短屈肌,即可看到肌間隔內(nèi)側(cè)的足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為淺弓支與足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)外側(cè)支。結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈干遠(yuǎn)端后,在踇展肌與趾短屈間隙內(nèi)解剖出足底內(nèi)側(cè)血管主干及伴行的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng),將神經(jīng)主干留在原位,但注意保留發(fā)向皮瓣的神經(jīng)皮支。將血管向近側(cè)脛后動(dòng)靜脈分離至足夠的長(zhǎng)度,并對(duì)感覺(jué)神經(jīng)支進(jìn)行無(wú)損傷束間分離,以獲得足夠的長(zhǎng)度。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)位于的深層,將足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的內(nèi)、外側(cè)支與其所伴行的足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支和內(nèi)淺弓支分離,神經(jīng)發(fā)出的皮支逆行分離至適當(dāng)長(zhǎng)度,然后于近端切斷。沿跖腱膜淺面逆行掀起皮瓣,將足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)之皮支完整包含于筋膜蒂內(nèi),這時(shí)只有足底內(nèi)側(cè)血管蒂與足部相連,觀(guān)察皮瓣血供良好后斷蒂。供區(qū)取同側(cè)大腿皮片移植修復(fù)。

    2 結(jié)果

    修復(fù)后皮瓣及移植皮片7例成活,1例因糖尿病血管病變修復(fù)失敗。7例獲得3個(gè)月~2年的隨訪(fǎng),修復(fù)后的指腹外觀(guān)良好,皮瓣質(zhì)地好、耐磨、外觀(guān)滿(mǎn)意,指端感覺(jué)全部恢復(fù),靜止皮瓣兩點(diǎn)辨距覺(jué)為7~10 mm,平均7.4 mm。移植皮片全部成活?;颊咦杂X(jué)功能及外形滿(mǎn)意。

    3 典型病例

    患者男,46歲,于2011年5月16日因右食指皮帶絞傷3 h入院,右食指中節(jié)指中部以遠(yuǎn)軟組織缺損,肌腱和骨質(zhì)外露,皮膚缺損面積4.5 cm×5.0 cm。設(shè)計(jì)右側(cè)足底內(nèi)側(cè)皮瓣,面積為5.0 cm×5.0 cm。將足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支與食指橈掌側(cè)指固有神經(jīng)吻合,足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈與指掌側(cè)固有動(dòng)脈吻合,兩條伴行靜脈與指背靜脈吻合。術(shù)后皮瓣成活良好(圖1~3)。術(shù)后隨訪(fǎng)1年,皮瓣外觀(guān)好,耐磨,皮瓣兩點(diǎn)辨距覺(jué)為7~9 mm。

    4 討論

    4.1 指端缺損的常用修復(fù)方法 指端缺損是臨床常見(jiàn)病,治療要求盡量保持手指長(zhǎng)度,指腹飽滿(mǎn),感覺(jué)良好。傳統(tǒng)上常用的方法有截骨手指短縮、各種皮瓣移植修復(fù)術(shù)。局部帶蒂皮瓣由于操作簡(jiǎn)單、轉(zhuǎn)移靈活、質(zhì)地與受區(qū)相近、耐磨性好等優(yōu)點(diǎn)得到了臨床較廣泛的應(yīng)用。但局部皮瓣轉(zhuǎn)移往往要犧牲一條主要供血?jiǎng)用}、皮瓣外觀(guān)欠佳、供區(qū)損傷大、修復(fù)創(chuàng)面有限[1-2]。隨著超級(jí)顯微外科技術(shù)的發(fā)展,吻合管徑僅有0.2~0.3 mm的微血管成為可能。近年相繼有報(bào)道,修復(fù)指端缺損采用前臂中段尺動(dòng)脈穿支游離皮瓣[3-4]、前臂背側(cè)終末穿支游離皮瓣[5],該類(lèi)游離皮瓣優(yōu)點(diǎn)是:(1)供區(qū)較為隱蔽,可直接縫合,對(duì)外觀(guān)影響??;(2)未損傷上肢知名動(dòng)脈,創(chuàng)傷小,真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng);(3)皮瓣質(zhì)地好,皮下脂肪少,不臃腫,外觀(guān)好。但該類(lèi)皮瓣也存在明顯缺點(diǎn):(1)質(zhì)地與受區(qū)相差較遠(yuǎn),不耐磨;(2)無(wú)感覺(jué)神經(jīng)可供縫合者,感覺(jué)恢復(fù)差或精細(xì)感覺(jué)缺失。

    4.2 足底內(nèi)側(cè)皮瓣的解剖 足底內(nèi)側(cè)皮瓣首先由Morrison等[6]于1983年報(bào)道。現(xiàn)在已經(jīng)成為修復(fù)手部創(chuàng)面的理想皮瓣來(lái)源[7-8]。足底內(nèi)側(cè)皮瓣的感覺(jué)神經(jīng)為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)出的皮神經(jīng),有1~2條,與同名血管伴行,關(guān)系恒定,分布于足底內(nèi)側(cè)皮膚。神經(jīng)多位于血管的內(nèi)側(cè),少數(shù)位于血管的外側(cè)或深面。此外,與跟內(nèi)側(cè)皮支動(dòng)脈伴行的來(lái)自脛神經(jīng)的跟內(nèi)側(cè)支亦有分支分布到足底內(nèi)側(cè)皮膚[9]。

    4.3 該皮瓣修復(fù)手部的優(yōu)點(diǎn) 手部組織缺損的修復(fù)要求皮瓣耐磨、外觀(guān)相似、皮膚感覺(jué)好。經(jīng)過(guò)人們多年臨床的探索發(fā)現(xiàn)足底內(nèi)側(cè)皮瓣符合此要求。該皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn):(1)外觀(guān)與手部皮膚相似;(2)角化層厚,耐磨擦,皮瓣內(nèi)有皮系韌帶,皮膚滑動(dòng)小,利于持物;(3)足底內(nèi)側(cè)供區(qū)隱蔽,為不負(fù)重區(qū),對(duì)足底功能影響不大;(4)因其解剖位置恒定,血管蒂長(zhǎng)、口徑粗,足內(nèi)側(cè)皮瓣尚有皮下淺靜脈及伴行靜脈兩套回流系統(tǒng),作吻合血管游離移植成功率高。(5)皮瓣含有神經(jīng),皮膚感覺(jué)好,有足夠的保護(hù)性。皮瓣面積可大可小,能制成“微小型皮瓣”是傳統(tǒng)皮瓣所不具備的特點(diǎn),尤其適用于修復(fù)手指的皮膚缺損。

    4.4 手術(shù)要點(diǎn) 足底內(nèi)側(cè)皮膚的感覺(jué)支配源于足底內(nèi)側(cè)神經(jīng),分支常較粗大且易分離,但足內(nèi)側(cè)區(qū)的皮支纖細(xì),術(shù)中常難以辨認(rèn)。分離神經(jīng)時(shí)宜將皮瓣由外向內(nèi)翻轉(zhuǎn),在跖腱膜內(nèi)側(cè)緣、踇展肌與趾短屈間隙內(nèi)解剖出足底內(nèi)側(cè)血管主干及伴行的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng),將神經(jīng)主干留在原位,在足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)內(nèi)側(cè)支的近端可找到發(fā)向皮瓣的神經(jīng)皮支,應(yīng)在顯微鏡下解剖分離皮支神經(jīng)束與趾底固有神經(jīng)束。皮支在與受區(qū)神經(jīng)吻合前,用11-0無(wú)損傷線(xiàn)縫合,使之成為神經(jīng)束再吻合。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)上述皮支和跟內(nèi)側(cè)支較細(xì)時(shí)可采用隱神經(jīng)作吻合支,皮瓣的近側(cè)緣皮下大多可尋及1~2支較粗的隱神經(jīng)終末支。

    參考文獻(xiàn)

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    [9] 楊開(kāi)明,徐達(dá)傳,石瑾,等.吻合足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支足底內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)手部缺損的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2001,19(2):129-130.

    (收稿日期:2012-09-11) (本文編輯:陳丹云)

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