老年吸入性肺炎患者的病原學(xué)分析及臨床治療體會(huì)

田 瑋，丁 寧，劉志鵬(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科，北京 100730;通訊作者，E-mail:dingningab@163.com)

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是指口咽部分泌物、胃內(nèi)容物或其他刺激性液體被吸入下呼吸道，吸入同時(shí)可將咽部寄植菌帶入肺內(nèi)，先是引起化學(xué)性肺炎或損傷，后產(chǎn)生繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎。隨著目前我國(guó)社會(huì)老齡化逐漸嚴(yán)重，該病成為老年人常見(jiàn)的肺部感染和重要死因。

本研究回顧性分析我院急診科病房2011-01～2013-02收治的老年吸入性肺炎患者96例的資料，探討其致病菌構(gòu)成、耐藥性分析及臨床治療的體會(huì)，為預(yù)防和治療該病提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性調(diào)查研究2011-01～2013-02在我院急診科病房收治的老年性吸入性肺炎患者96例，其中男性63例，女性33例，年齡60-91歲，平均年齡(79.3±7.6)歲，住院時(shí)間7-47 d，平均住院時(shí)間為(25.4±11.6)d。

1.2 吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):①有基礎(chǔ)疾病:如腦血管病、各種原因所致的意識(shí)障礙等;②臨床表現(xiàn):食物在口腔咀嚼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，吞咽前、中、后發(fā)生咳嗽、窒息，餐后有口腔殘留食物等吞咽功能障礙表現(xiàn)，以及肺部炎癥癥狀或體征陽(yáng)性;③影像學(xué)檢查提示肺部炎癥;④痰培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3 病情評(píng)估

本組患者均進(jìn)行血常規(guī)、血?dú)夥治觥⑸Ｒ?guī)、胸部影像學(xué)檢查、痰涂片找優(yōu)勢(shì)菌、痰培養(yǎng)、痰真菌培養(yǎng)等，并結(jié)合病史和體格檢查，采用臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)［1］對(duì)體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)［PaO2/FiO2］、胸部X線片等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分(見(jiàn)表1)。

1.4 標(biāo)本收集、致病菌分離、培養(yǎng)及鑒定

對(duì)于可自主咳痰的病人，采用口痰培養(yǎng)法收集標(biāo)本，住院期間清晨生理鹽水漱口三次，深咳留取標(biāo)本于無(wú)菌痰盒，對(duì)于自主咳痰能力差或意識(shí)欠清的病人，口腔護(hù)理后用無(wú)菌集痰器收集標(biāo)本，對(duì)于氣管插管的病人，用生理鹽水棉球反復(fù)擦拭氣管導(dǎo)管開(kāi)口處，再以無(wú)菌吸痰器經(jīng)氣管導(dǎo)管，直接取氣管深部分泌物，以上標(biāo)本均在30 min內(nèi)送檢。菌種按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行種屬鑒定。病原菌分離按照衛(wèi)生部《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第二版)進(jìn)行分類、培養(yǎng)。菌株鑒定使用VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)，同一患者7 d內(nèi)的相同菌株標(biāo)本視為同一菌株，不重復(fù)藥敏鑒定，不計(jì)入菌株總數(shù)。

表1 臨床CPIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Standardized score of clinical pulmonary infection

1.5 藥物敏感試驗(yàn)

采用紙片擴(kuò)散法(OXOID公司)，MIC法(法國(guó)生物梅里埃藥敏卡)和MH培養(yǎng)基。紙片擴(kuò)散法與判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)2011年版的規(guī)定。因?qū)嶒?yàn)條件限制，未進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病及易感因素

吸入性肺炎的基礎(chǔ)病因:腦卒中及后遺癥72例，帕金森8例，腦萎縮5例，血管性癡呆3例，阿爾茲海默2例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病1例，糖尿病高滲性非酮癥昏迷3例，有機(jī)磷中毒昏迷2例。合并高血壓66例(68.8%)，冠心病37例(38.5%)，糖尿病33例(34.4%)，急性胃黏膜病變并出血15例(15.6%)，慢性腎功能不全23例(24.0%)。本研究96例患者治愈及好轉(zhuǎn) 76例(79.2%)，死亡 20例(20.8%)。20例死亡患者的年齡平均(79.3±5.8)歲，CPIS評(píng)分集中在9-12分，合并3種及以上疾病，均存在混合感染，其中痰標(biāo)本培養(yǎng)出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的11例。

2.2 臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查均為入院4 h內(nèi)完成。結(jié)果:96例患者意識(shí)障礙24例(25%)，進(jìn)食飲水嗆咳51例(53.1%)，發(fā)熱 71例(74.0%)，咳嗽咳痰 59例(61%)，呼吸困難34例(35.4%)，肺部濕啰音94例(98%)，肺部干鳴音43例(44.8%)，白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L的62例(64.6%)，C反應(yīng)蛋白 ＞8 μg/ml的86例(89.6%)，血白蛋白 ＜32 g/L的78例(81.2%)，Ⅰ型或Ⅱ性呼吸衰竭43例(44.8%)，肺部影像學(xué)陽(yáng)性(斑片影、云絮，肺紋理紊亂)84例(87.5%)。

2.3 痰培養(yǎng)結(jié)果

96例患者共檢出病原菌166株，革蘭陰性桿菌83株(50.0%)，革蘭氏陽(yáng)性球菌52(31.3%)株，真菌31株(18.7%)，其中4株真菌出現(xiàn)于入院一周內(nèi)的痰標(biāo)本中，其余27株出現(xiàn)于入院一周后的痰培養(yǎng)(見(jiàn)表2)?；旌细腥竟?4例，均出現(xiàn)在入院5 d后留取的痰培養(yǎng)標(biāo)本中，鮑曼不動(dòng)桿菌合并銅綠假單胞菌或嗜麥芽窄食單胞菌的8例、鮑曼不動(dòng)桿菌或銅綠假單胞菌或肺炎克雷白桿菌合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MSAR)感染的29例，鮑曼不動(dòng)桿菌或銅綠假單胞菌同時(shí)合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MSAR)及白色假絲酵母菌感染的8例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MSAR)合并白色假絲酵母菌感染的1例。

表2 病原菌166株的分布及構(gòu)成比Table 2 Distribution of pathogens and its constituent ratio in 166 strains

2.4 耐藥率

96例吸入性肺炎患者致病細(xì)菌的耐藥率，見(jiàn)表3。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率較高，為77.8%，在藥敏試驗(yàn)中，頭孢哌酮/舒巴坦藥敏無(wú)臨床標(biāo)準(zhǔn)，其KB值均＞23 mm，而≥16 mm即視為敏感，為抗生素的選擇提供一定幫助。

表3 老年吸入性肺炎96例患者的主要致病細(xì)菌的耐藥情況 例(%)Table 3 Drug resistance of main pathogens in 96 cases of elderly aspiration pneumonia cases(%)

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

96例患者在痰培養(yǎng)結(jié)果匯報(bào)前，均選擇兩種以上抗生素，一般經(jīng)驗(yàn)性選擇針對(duì)革蘭氏陰性桿菌廣譜及抗厭氧菌的抗生素，待痰培養(yǎng)結(jié)果匯報(bào)后，根據(jù)結(jié)果并結(jié)合臨床情況做必要的調(diào)整，多選擇碳?xì)涿赶╊?、β?nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、氟康唑、伏立康唑等。

3 討論

正常人由于喉的保護(hù)性反射和吞咽的協(xié)同作用，一般食物和異物不易進(jìn)入下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過(guò)咳嗽排出。但在患者神志不清時(shí)，如腦血管意外、癲癇發(fā)作、藥物中毒、其他原因?qū)е碌幕杳裕蛘呤且恍┻M(jìn)展性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如肌萎縮側(cè)索硬化、帕金森等，此時(shí)患者的防御功能減弱或消失，異物即可吸入氣管。而老年人因?yàn)橥萄?、咳嗽反射功能障礙更易發(fā)生吸入性肺炎，且病情兇險(xiǎn)，死亡率高。一項(xiàng)對(duì)在門診候診室的初級(jí)治療患者進(jìn)行的研究顯示，大約23%的患者存在吞咽困難，并且隨年齡增加比例增高［2］。而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，利用臨床檢測(cè)有51%-55%，利用設(shè)備檢測(cè)則有64%-78%的急性腦卒中患者存在吞咽困難［3］。在本研究中，96例患者均存在神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，同時(shí)合并有其他臟器疾病，81.2%存在低蛋白血癥，86%存在貧血，其自身免疫力差，有吸入性肺炎的易患因素。同時(shí)，本組病死率較高，達(dá)20.8%，平均住院日［(25.4 ±11.6)d］亦較李先明［4］報(bào)道的社區(qū)獲得性肺炎住院時(shí)間［(12±4)d］長(zhǎng)。

另?yè)?jù)參考資料顯示，吸入性肺炎一個(gè)重要的特點(diǎn)就是約55%的患者沒(méi)有咳嗽或明顯的誤吸癥狀，被稱為“安靜誤吸”。安靜誤吸在老年細(xì)菌性肺炎的發(fā)病機(jī)制中扮演重要的角色，老年人由于呼吸道力學(xué)的改變使氣道防御功能受損，同時(shí)黏膜纖毛的清除能力降低、免疫功能下降［5］。以上與本文觀察到的臨床情況基本一致，患者發(fā)病隱匿，易被家人及醫(yī)護(hù)人員忽視。因此，在問(wèn)診時(shí)，醫(yī)生需仔細(xì)詢問(wèn)病史，是否存在吞咽問(wèn)題，特別是進(jìn)食或嘔吐后患者突發(fā)高熱、呼吸困難、血氧飽和度低，應(yīng)警惕誤吸，進(jìn)行針對(duì)性的檢查和治療。

本組資料顯示，在患者入院4 h內(nèi)的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查中，白細(xì)胞總數(shù)的反應(yīng)較C反應(yīng)蛋白慢。C反應(yīng)蛋白是一種由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，在健康人血清中僅含微量，能激活補(bǔ)體系統(tǒng)、參與炎癥反應(yīng)，其檢測(cè)對(duì)于疾病的診斷雖無(wú)特異性，但濃度增高是各種炎癥和組織損傷的敏感指標(biāo)［7］。因此，在吸入性肺炎患者早期診斷中，CPR作為輔助指標(biāo)，對(duì)診斷細(xì)菌感染較白細(xì)胞更有幫助。

對(duì)96例患者進(jìn)行的病原學(xué)分析可見(jiàn)，革蘭氏陰性桿菌仍為主要病原菌，但與陳濤等報(bào)道的檢出菌種不同［8］，本組中鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率最高(27.1%)、其次為銅綠假單胞菌(13.2%)，其中泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌35株，占不動(dòng)桿菌屬的77.8%，分離出的金黃色葡萄球菌18株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)12株，占66.7%。96例患者泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率高，同時(shí)，對(duì)抗生素耐藥率亦較高，但35例痰標(biāo)本培養(yǎng)出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的患者有11例死亡，24例好轉(zhuǎn)出院。故泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌是致病菌還是定植菌，需分析其在標(biāo)本中的所占比例并結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行抗生素治療。但鮑曼不動(dòng)桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率的增高，說(shuō)明其均可導(dǎo)致嚴(yán)重的院內(nèi)感染。因此，對(duì)上述患者，需加強(qiáng)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)和控制工作。另外，本組患者真菌感染比例較高，占18.7%，以白色假絲酵母菌為主，其次為熱帶假絲酵母菌，而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，真菌感染的預(yù)后極差，病死率很高，主要為念珠菌屬(白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌等)、曲霉菌(煙霉菌)等［9］。本組96例患者中，混合感染率高，但多集中在入院5-7 d后采集的痰標(biāo)本中，共有44例同時(shí)培養(yǎng)出2種或以上病原體，同一份標(biāo)本培養(yǎng)出革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽(yáng)性球菌及真菌的有18例。據(jù)此，吸入性肺炎的診斷基本明確后，在病原學(xué)結(jié)果回報(bào)前，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素;在抗生素的選擇上，應(yīng)首先選擇能殺滅或抑制上述吸入物中細(xì)菌及其繁殖的抗菌藥物，在本組病例中，主要致病菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌及金黃色葡萄球菌。因此，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)推薦應(yīng)用:初次用藥多采用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、克林霉素或碳青霉烯類治療［10］。厭氧菌培養(yǎng)由于標(biāo)本采集、運(yùn)送及培養(yǎng)技術(shù)要求很高，限制了其臨床應(yīng)用，但厭氧菌是口咽部?jī)?yōu)勢(shì)定植菌群，一旦有口咽分泌物吸入，就應(yīng)考慮厭氧菌感染的可能，因此，初始治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用覆蓋厭氧菌的抗菌藥物。如3 d后治療效果不理想，結(jié)合痰涂片及痰培養(yǎng)結(jié)果，再調(diào)整為抗真菌或革蘭氏陽(yáng)性球菌的藥物，可取得滿意的效果。

老年性吸入性肺炎的患者年齡大，同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，故患者免疫力較低，加之平時(shí)存在反復(fù)大量應(yīng)用抗生素，多次入院的病史，致病菌多為院內(nèi)感染的致病菌，故病情復(fù)雜、死亡率高。在臨床工作中，充分的氣道保護(hù)性反射對(duì)于預(yù)防吸入性肺炎非常重要，因此，這些反射的抑制及缺乏均為導(dǎo)致吸入性肺炎的主要危險(xiǎn)因素。有資料顯示，在中風(fēng)的病人，咳嗽反射的受損往往繼發(fā)于吞咽反射受損后［11］。需要對(duì)所有可能產(chǎn)生誤吸的環(huán)節(jié)加以注意，如神志不清、吞咽困難、咳嗽反射減弱等的患者要加強(qiáng)護(hù)理、小心喂食。有學(xué)者認(rèn)為，沒(méi)有證據(jù)支持管飼飲食可減少晚期癡呆患者吸入性肺炎的發(fā)生率，但對(duì)于有嚴(yán)重吞咽困難，進(jìn)食時(shí)頻繁嗆咳，反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎的患者仍應(yīng)改經(jīng)口進(jìn)食為管飼飲食［9］。對(duì)于置管患者應(yīng)采取頭偏、頭抬高體位，鼻飼時(shí)抬高床頭30-80 cm，并保持該體位30-60 min。同時(shí)注意加強(qiáng)口腔護(hù)理，由專業(yè)的牙科保健人員定期的進(jìn)行護(hù)理可以明顯地減少吸入性肺炎的誘發(fā)［12］。對(duì)于住院病人，注意病室通風(fēng)，加強(qiáng)病房管理及消毒隔離，避免交叉感染，導(dǎo)致治療困難。加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康教育、護(hù)理培訓(xùn)，避免因誤吸導(dǎo)致反復(fù)感染，從而減少患者入院率。

綜上所述，老年吸入性肺炎的臨床癥狀不典型，病情重，預(yù)后差，因此要重視預(yù)防，早期診斷，及時(shí)予以綜合治療，以提高救治率，減少死亡率。

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