電子護理病歷在婦科臨床護理路徑中的應(yīng)用

龍小星 黃劍儀 林少虹

護理病歷主要是指護理人員在醫(yī)療與護理過程中形成的各類文字等資料的總稱，是護士為了記錄病人的病情及治療情況而做的文字記錄，也是護士通過護理為病人解決一些問題的具體體現(xiàn)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，計算機逐漸普及，各大醫(yī)院逐漸開始運用電子護理病歷，即通過電子設(shè)備如計算機等保存、管理并傳輸病人的醫(yī)療記錄，通過數(shù)字化信息化的形式來取代手寫的紙張病歷。由于其便利性，目前已廣泛應(yīng)用于各臨床路徑之中[1]。臨床路徑是醫(yī)院為服務(wù)對象(包括患者及家屬)減少費用的同時，有效地保證高質(zhì)量服務(wù)而實施的一種科學(xué)的服務(wù)與管理方法[2]；是從生物、心理、社會等方面為每位患者制定最全面的個體化服務(wù)流程圖[3]，使病人能夠得到全方位的、人性化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞石龍人民醫(yī)院于2009年開始全面建立了護理文書信息化，并運用到臨床護理工作中[4]；在此基礎(chǔ)上于2012年又將護理文書信息化管理系統(tǒng),應(yīng)用到各個臨床護理路徑中。現(xiàn)以婦科病房為例，將電子護理病歷實施到臨床護理路徑中并通過觀察護理人員的實際工作，探討其重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 電子護理病歷在婦科臨床護理路徑中包含的基本資料主要有婦科入院護理評估單、病情護理記錄單、體溫單、各種觀察表及護理評估單和醫(yī)囑提醒校對及執(zhí)行等。

1.1.1 婦科入院護理評估單 電子護理病歷中的婦科入院護理評估單主要包括病人的基本資料如身高、體重等等，主要采取文檔錄入和選項結(jié)合的形式，且記錄后系統(tǒng)會自動生成記錄人員的姓名時間，極為便利。

1.1.2 病情護理記錄單 電子護理病歷中的病情護理記錄單主要采用的是模板錄入的方式，即護理人員提前將相關(guān)內(nèi)容如體溫、脈搏、血壓、呼吸、病情、用藥等制成模板保存在系統(tǒng)中，在需要記錄時直接輸入即可。

1.1.3 體溫單 電子護理病歷的體溫單極為方便快捷，通過錄入體溫、脈搏等一系列數(shù)據(jù)，即可自動產(chǎn)生圖形，畫出體溫曲線，不但清晰美觀，而且也大大提高了護理人員的工作效率。

1.2 方法 電子護理病歷在婦科臨床護理路徑中的具體應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下幾個方面：醫(yī)囑處理、護理提醒、打印及移動辦公等。

1.2.1 醫(yī)囑處理 應(yīng)用電子護理病歷后，對于醫(yī)生所開具的醫(yī)囑，護理人員可以及時地記錄在電子護理病歷中，并對醫(yī)囑及時進行相應(yīng)處理和操作，避免遺忘或耽誤醫(yī)囑的執(zhí)行，以免影響婦科病人的治療；同時，由于醫(yī)生的醫(yī)囑存在于病人的電子護理病歷中，可以及時地核對醫(yī)生的醫(yī)囑，確保醫(yī)囑的準確性，從而有利于病人按時服藥，促進患者早日康復(fù)等等；在醫(yī)囑執(zhí)行方面，通過電子護理病歷，護理人員可以保證醫(yī)囑按時有效地執(zhí)行。

1.2.2 護理提醒 由于婦科的護理人員的工作風(fēng)險相對較大，婦科腫瘤及手術(shù)病人的各種情況都相對復(fù)雜，通過電子護理病歷的及時提醒，可以加強護理人員的細致程度，避免給病人帶來不必要的痛苦；對于婦科病人由于腫瘤多次化療及手術(shù)等原因?qū)е虑榫w低落時，護理人員可及時對其心理變化加以關(guān)注，通過交流溝通等方式，及時給予心理疏導(dǎo)，鼓勵病人與疾病作斗爭的信心。通過電子護理病歷的護理提醒及查詢功能，護理人員可以對患者的情況有充分全面的了解，提高臨床護理服務(wù)水平，促進良好的護患關(guān)系的形成和建立，實施人性化的護理服務(wù)，為婦科病人創(chuàng)造更為良好和諧的治療護理環(huán)境。

1.2.3 打印及移動辦公 電子護理病歷有固定模板，相對清晰、明確、整潔，且有著完整詳細的病歷打印樣式，故在婦科護理過程中，護理人員可以根據(jù)護理工作的實際情況，對病例進行選擇打印或繼續(xù)打印等，在節(jié)約紙張的同時也保證了護理病歷的連續(xù)性；同時，由于護理工作比較特殊，需要護理人員直接面對病人，有很強的移動性，故護理人員可以通過便于隨身攜帶的筆記本電腦或是PDA等電子設(shè)備在查房治療時及時訪問電子護理病歷系統(tǒng)，記錄婦科病人的相關(guān)數(shù)據(jù)，不但減少護理人員的工作量，也保證了數(shù)據(jù)記錄的及時有效性，為醫(yī)生的治療工作提供了極大的便利。

2 結(jié)果

電子護理病歷在婦科臨床護理路徑中的應(yīng)用不但有利于縮短護理人員書寫病歷的時間，提高工作效率，且將臨床護理人員從繁瑣的病歷書寫中解脫出來，確保了醫(yī)囑的準確性，使護理工作更為標準規(guī)范；電子護理病歷改變了工作流程和方式，便于檢索、查閱和管理護理[5]，提升了護理人員在婦科護理過程中的服務(wù)質(zhì)量，在一定程度上避免了醫(yī)療差錯的發(fā)生；電子護理病歷在婦科臨床護理路徑中制定的個體化服務(wù)流程圖使病人能夠得到全方位的、人性化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，極大地協(xié)調(diào)了婦科病人與護理人員之間的關(guān)系，有利于提高病人的滿意度，促進病人的早日康復(fù)。

3 討論

雖然電子護理病歷的使用體現(xiàn)出了極大的優(yōu)勢，但由于當(dāng)前護理人員法律觀念淡薄，在制作電子護理病歷過程中可能存在復(fù)制粘貼的現(xiàn)象；在書寫方面可能忽視病歷細節(jié)部分；護理病歷保存到計算機后遭受病毒侵襲而導(dǎo)致文件打不開或內(nèi)容丟失[6]；缺乏一定的行業(yè)規(guī)范等原因，致使電子護理病歷也存在著一定不足。針對這些問題，可以實施一些相應(yīng)的對策，最大程度發(fā)揮電子護理病歷的優(yōu)勢。但總的來說，利大于弊，它以快捷、規(guī)范等優(yōu)勢在臨床得到了廣泛應(yīng)用并應(yīng)用在臨床護理路徑中。提高了護士的工作效率和護理質(zhì)量，減輕了護士的勞動量，把時間還給了護士，把護士還給了病人，使護士有更多的時間與病人交流和溝通，夯實了基礎(chǔ)護理。真正將馬曉偉副部長強調(diào)在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動推廣到實處，使婦科病房的病人享受到優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)?？梢姡娮幼o理病歷在臨床護理路徑中的應(yīng)用得到可持續(xù)性發(fā)展，它在婦科臨床護理路徑中發(fā)揮著越來越重要的作用。

[1]曾凡.談電子病歷系統(tǒng)在臨床護理中的應(yīng)用[J].中國教案，2011，12(6)：37-38 .

[2]kitchiner DJ.Clinical Pathways[J].Med J Aust，1999,172（2）：54-57.

[3]林碧珠，荘秀琴，陸嘉玲，等.臨床路徑在骨科之應(yīng)用[J].臺灣護理雜志，1988,46（2）：45-53.

[4]林少虹，羅少紅，黃艷紅.電子護理文書在臨床護理工作中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護理，2010，9（12）：60-61.

[5]李惠卿，趙德生，湯舜鑾，等.電子護理病歷與手工護理病歷優(yōu)勢比較的研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2012，18（23）：3394-3396.

[6]陳彩紅，施麗麗.護理電子病歷在臨床中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（24）:260-261.