POEMS綜合征1例

衣艷春 劉鳳榮

POEMS綜合征是一組臨床罕見的以多發(fā)性神經(jīng)病為主要表現(xiàn)的多系統(tǒng)損害癥候群。國內(nèi)外已有報(bào)道,由于本病首發(fā)癥狀和病程不同時(shí)期的復(fù)雜、多變的表現(xiàn),容易造成誤診、漏診,現(xiàn)將臨床中遇到的1例病人報(bào)道如下。

1 病例資料

某男，56歲，因乏力3個(gè)月，面部浮腫伴色素沉著2個(gè)月，全身多關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月入院?；颊?個(gè)月前受涼后出現(xiàn)宵力、咳嗽、咳痰，痰為白色，易咳出，伴脫發(fā)，在當(dāng)?shù)卦\所輸液5d，無明顯好轉(zhuǎn)，遂查隨機(jī)血糖15.7mmol/L，在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，診斷為“2型糖尿病、慢性支氣管炎”，建議應(yīng)用胰島素治療，患者拒絕。未行飲食控制及運(yùn)動(dòng)，知行服用“花旗胰特康”降糖治療1個(gè)月，效果差，于2個(gè)月前自行停用。停藥時(shí)出現(xiàn)面部浮腫，以右側(cè)為著，伴面部色素沉著，再次在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，考慮為“過敏性皮炎、血管性水腫”，給予氯雷他啶等藥物治療，效果差，未再繼續(xù)診治。1個(gè)月前出現(xiàn)雙腕、雙膝、雙肘、雙肩疼痛，伴晨僵，持續(xù)時(shí)間10～20min，下蹲、起立無力，應(yīng)用雙氯芬酸鈉治療，疼痛無明顯緩解，并出現(xiàn)肩周及大腿肌肉酸痛，來我院門診就診，查空腹血糖7mmol/L，隨機(jī)血糖13.1mmol/L，以“2型糖尿病、骨質(zhì)疏松癥待診”收入院。入院查體陽性體征：面部色素沉著，右側(cè)眼瞼及右側(cè)面部浮腫。右脛前可見一長約30cm豎行手術(shù)瘢痕。甲狀腺未見明顯異常。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及細(xì)濕音。心率80次/min，律齊，未及雜音。雙腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，掌屈、背伸輕度受限。無掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛，雙手握拳受限。雙膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有骨擦音，雙下肢輕度浮腫，雙上肢肌力Ⅴ－級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力下降。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱，雙側(cè)膝腱反射減弱。病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)、凝血正常；大便常規(guī)正常；尿常規(guī)：白細(xì)胞、細(xì)菌均高于正常；肝功：球蛋白34g/L（我院正常值上限32g/L）；腎功、生化 5 項(xiàng)正常；血脂：TG 4.34mmol/L（正常上限1.8mmo/L），TC 5.2mmol/L（正常），LDL-C 3.43mmol/L；心肌酶譜：CK 241U/L，CK-MB 11U/L，LDH 428U/L，HBDH 326U/L；(均在 1.5倍左右)；ASO、RF正常；CRP 9.20mg/L(我院正常值0～5)，24h尿蛋白定量190mg；甲功正常；AFP、CEA正常；鐵蛋白863ng/mL；肌電圖示雙側(cè)腓總神經(jīng)、右側(cè)脛神經(jīng)等不全性損傷；CT示雙下肺間質(zhì)纖維化征象，雙側(cè)胸膜肥厚粘連；彩超示：右腎、右輸尿管結(jié)石，并右腎積水，前列腺增生并強(qiáng)回聲團(tuán)塊；心電圖：大致正常心電圖；肌肉活檢：正常表現(xiàn)；蛋白電泳：γ球蛋白26（正常上限20），余正常；尿本周氏蛋白陰性；1次骨髓穿刺（髂后）未見明顯異常；抗核抗體譜陰性；IgA、IgG、IgM正常；補(bǔ)體C3、C4正常；MPO-ANCA陽性。入院10d后行胸骨骨髓穿刺見異常漿細(xì)胞增多，計(jì)數(shù)約6%（正常為1%～2%）；外送檢驗(yàn)中心λ輕鏈略高。入院16d外送檢驗(yàn)中心免疫固定電泳示γ區(qū)見單克隆帶，確認(rèn)為M蛋白。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①多神經(jīng)病變；②單克隆性漿細(xì)胞增殖性病變。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①硬化性骨病；②巨大淋巴結(jié)增生癥；③內(nèi)臟腫大(脾腫大、肝腫大或淋巴結(jié)腫大)；④水腫(浮腫、胸水或腹水)；⑤內(nèi)分泌病(腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺、胰腺)；⑥皮膚病變(色素沉著、多毛、多血質(zhì)、血管瘤、白指甲)；⑦視盤水腫。（3）診斷滿足兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和至少l項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。該患者滿足兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，故診斷POEMS綜合征成立。

確診后給予激素沖擊（甲強(qiáng)龍1g×3d，500mg×3d，后改為65mg口服1次/d并逐漸減量）、環(huán)磷酰胺(400mg靜滴 1/2周，6個(gè)月后患者未再系統(tǒng)應(yīng)用，自入院時(shí)至今18個(gè)月，共應(yīng)用8.4g)、沙利度胺(50mg口服，2次/d)及胰島素（諾和銳 30 12、18、14U）降糖等治療，余治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、補(bǔ)鈣等對(duì)癥支持治療?；颊咭恢遍T診隨診，其水腫、肌痛、肌無力、關(guān)節(jié)疼痛消失，1周前激素停用，血糖正常（胰島素停用），復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP、血脂、球蛋白、尿常規(guī)正常，多次彩超示右腎結(jié)石、右輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水。

2 討論

POEMS綜合征臨床少見，特別是其累及系統(tǒng)較多，且起始癥狀不具特異性，部分患者主要診斷條件在病程中慢慢顯現(xiàn)，故極易誤診、漏診，應(yīng)當(dāng)警惕。POEMS綜合征尚無理想的特效治療方法，大劑量化療聯(lián)合自體外周血干細(xì)胞移植是使用較多的方案。目前POEMS綜合征的部分治療如下：（1）藥物治療：目前臨床用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑(如CTX、硫唑嘌呤、沙利度胺、馬法蘭等)，可使大多數(shù)患者病情有明現(xiàn)改善，但停藥易復(fù)發(fā)；（2）血漿置換術(shù)：沈鳴九等報(bào)道1例患者經(jīng)血漿置換治療后，臨床癥狀明顯改善，血IgA水平，血雌二醇和泌乳素水平等均有下降趨勢(shì)，但隨后患者的血IgA水平再次顯著升高，再次治療后其有降低趨勢(shì)，但未降至正常，臨床癥狀再度好轉(zhuǎn)。血漿置換術(shù)能在某種程度上改善癥狀，尤其早期治療可獲得較好的近期療效，但其遠(yuǎn)期效果欠佳[2]；（3）手術(shù)治療和放射治療：對(duì)于孤立性硬化性骨質(zhì)破壞或漿細(xì)胞瘤病灶需要侵入性治療-手術(shù)切除或伴以放射治療，也可單純放射治療，其癥狀既可明顯緩解，甚至治愈，但有的病例可再度出現(xiàn)新的骨病灶，最終導(dǎo)致本征相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)；（4）干細(xì)胞移植；（5）細(xì)胞因子拮抗劑。

POEMS綜合征患者血清和血漿VEGF含量與正常人有顯著性差異，另外VEGF源自血小板，是血小板在生理刺激下粘附聚集于血管壁后釋放的。因而阻斷VEGF過高表達(dá)或降低VEGF活性可能有助于改善POEMS綜合征患者的癥狀。隨著對(duì)細(xì)胞因子在其發(fā)病機(jī)制中的重要性逐步認(rèn)識(shí)，對(duì)細(xì)胞因子進(jìn)一步研究及對(duì)細(xì)胞因子拮抗劑的生物學(xué)和臨床研究有望為POEMS綜合征的診治開拓廣泛的前景[3]。

發(fā)病后平均存活期33個(gè)月,5年生存率約60%。病程中病情大多有波動(dòng)。多死于惡液質(zhì)、心衰、PNP的并發(fā)癥，心衰是其常見死因。POEMS綜合征的病程和預(yù)后,取決于伴發(fā)疾病的性質(zhì)和患者的具體狀態(tài)等因素。

[1]Dispenzieri A,Kyle RA,Lacy MQ,et al.POEMS syndrome:definition and long-termoutcome[J].Blood,2003,101(7):2496-2506.

[2]沈鳴九.血漿置換術(shù)治療POEMS綜合征附1例報(bào)告[J].中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)，1994，14（2）：94.

[3]干惠珠，孫步彤，盧振霞，等.POEMS綜合征1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16（1）：153-155.