淺談基層醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)工作

祁仰海 王斌 楊盡芳

臨床藥學(xué)是藥師聯(lián)系臨床探討藥物應(yīng)用規(guī)律，促進(jìn)臨床用藥合理化的一門(mén)分支學(xué)科，其核心是研究和指導(dǎo)合理用藥。2002年1月，我國(guó)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出：臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)深入臨床，逐步建立臨床藥師制度［1］。截止目前，一些大型醫(yī)院臨床藥學(xué)工作已經(jīng)逐漸展開(kāi)并取得了一定的進(jìn)步，但在基層醫(yī)院目前還沒(méi)有完全展開(kāi)，工作僅停留于形式。對(duì)此，筆者結(jié)合自己的工作體會(huì)和文獻(xiàn)資料，對(duì)此進(jìn)行了探討。

1 基層醫(yī)院臨床藥學(xué)工作存在的問(wèn)題

1.1 傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)工作主要以保證藥品的供應(yīng)和完成藥品的發(fā)放、調(diào)劑工作為主，這些工作都可以產(chǎn)生利潤(rùn)，而臨床藥學(xué)服務(wù)工作是一項(xiàng)指導(dǎo)臨床合理用藥的工作，它能產(chǎn)生社會(huì)效益，但是于單位的經(jīng)濟(jì)效益短期看較小。目前由于基層醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足，藥劑科比較側(cè)重日常的一些藥品的供應(yīng)、發(fā)放工作，而忽視臨床藥學(xué)服務(wù)工作。故此一般單位藥學(xué)部門(mén)的工作人員基本都安排在藥庫(kù)、藥房等直接保障藥品供應(yīng)和發(fā)放的部門(mén)，只安排很少人員從事臨床藥學(xué)服務(wù)工作，或僅限于兼職人員。這對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)工作展開(kāi)造成一定的影響。

1.2 藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平

1.2.1 由于多年以來(lái)藥學(xué)教育課程設(shè)置限制，藥學(xué)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)以藥物的分子結(jié)構(gòu)、劑型、藥理作用等知識(shí)為主，單純圍繞藥物展開(kāi)，缺少臨床方面的知識(shí)，造成了藥學(xué)人員下臨床缺少和醫(yī)生的共同語(yǔ)言，對(duì)病人的病情也很難判斷其中的端倪，不能勝任臨床藥學(xué)服務(wù)工作。

1.2.2 由于日常的事務(wù)性工作較多，很多藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)僅限于理論知識(shí)，每天忙于日常工作，沒(méi)有時(shí)間來(lái)思考專(zhuān)業(yè)問(wèn)題。缺少思考過(guò)程，時(shí)間一長(zhǎng)，藥物知識(shí)忘記大半，無(wú)法完成臨床藥學(xué)服務(wù)工作。

1.3 由于傳統(tǒng)觀念的影響，處方權(quán)限于醫(yī)生。藥學(xué)人員到臨床科室，醫(yī)生往往有抵觸情緒，認(rèn)為會(huì)干涉他們的治療方案，不愿意配合藥學(xué)人員的工作，藥學(xué)人員在臨床科室展開(kāi)工作比較困難。例如近期國(guó)家進(jìn)行的抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治工作，藥學(xué)人員高度關(guān)注臨床科室抗菌藥物的應(yīng)用情況，有些醫(yī)生就不能理解，認(rèn)為是找他們的麻煩。這些都會(huì)影響到臨床藥學(xué)服務(wù)工作的開(kāi)展。

2 基層醫(yī)院臨床藥學(xué)工作改進(jìn)的措施

2.1 藥學(xué)人員應(yīng)拓展專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高藥學(xué)服務(wù)能力。

2.1.1 藥學(xué)人員不能簡(jiǎn)化自己的工作程序，即使在日?，嵥榈墓ぷ髦幸惨獣r(shí)刻反復(fù)強(qiáng)化藥理知識(shí)，加強(qiáng)思考，奠定扎實(shí)的業(yè)務(wù)知識(shí)基礎(chǔ)。

2.1.2 在臨床服務(wù)工作中，要善于找到工作的切入點(diǎn)?？梢缘湫筒±鳛閷W(xué)習(xí)的切入口，與臨床醫(yī)生共同探討，找到病人最佳的治療方案。在此過(guò)程中，疑點(diǎn)問(wèn)題可查閱資料，與醫(yī)生溝通，從而解決問(wèn)題，擴(kuò)展知識(shí)面，積累專(zhuān)業(yè)知識(shí)。有的藥學(xué)人員想通過(guò)完全的臨床理論知識(shí)的學(xué)習(xí)來(lái)開(kāi)展工作，有時(shí)無(wú)從下手。對(duì)此，通過(guò)每個(gè)具體病例的探討來(lái)不斷累積自己的知識(shí)是切實(shí)可行的方案。例如門(mén)診有一病例，癥狀尿急尿頻，尿量中等，尿道口略紅腫，尿常規(guī)化驗(yàn)陰性。醫(yī)生建議應(yīng)用靜點(diǎn)抗菌藥物治療。藥學(xué)人員認(rèn)為尿常規(guī)陰性，不能排除是單純的尿道口刺激癥狀，可以先局部應(yīng)用莫匹羅星軟膏（百多邦），用其涂抹尿道口，觀察效果再?zèng)Q定下一步是否靜點(diǎn)抗菌藥物治療。病人局部用藥一天后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遂停止治療，囑咐病人多喝水，病情逐漸痊愈。

2.1.3 醫(yī)院可以安排藥學(xué)技術(shù)人員到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的途徑、方式、方法以及一些具體的病例處理等，積極拓展本院的臨床藥學(xué)工作。

2.2 深入臨床，參與合理用藥

2.2.1 可參與危重病例的病案討論，積累知識(shí)，同時(shí)勇于發(fā)表自己的見(jiàn)解，完善對(duì)病人的治療方案。例如曾一例病人，由于大面積的右腦梗死，在外院治療度過(guò)急性期后轉(zhuǎn)入我院治療，長(zhǎng)時(shí)間的治療過(guò)程中，病人出現(xiàn)了感染病灶，臨床診斷為肺炎，選用注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）治療，很快患者癥狀基本消失，但是由于該患者體質(zhì)較弱，4、5d后患者再次出現(xiàn)肺炎癥狀，再次應(yīng)用泰能治療?；谠摬±龑儆谖Ｖ鼗颊撸M(jìn)行了一次病案討論，就患者當(dāng)前情況、治療方案做以梳理?？紤]到該患者較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物治療，臨床藥師提出關(guān)注該患者的藥物不良反應(yīng)，警惕出現(xiàn)偽膜性腸炎，結(jié)合當(dāng)時(shí)患者已出現(xiàn)腹瀉癥狀，而且是反復(fù)感染，建議加上益生菌制劑（金雙歧）和α-胸腺肽針，同時(shí)注意觀察其他癥狀，防止出現(xiàn)真菌感染。通過(guò)這種方式，和臨床醫(yī)師互動(dòng)交流，使病人的治療更加完善。

2.2.2 可參與醫(yī)師查房，關(guān)注典型病例，通過(guò)多種方式總結(jié)、積累各類(lèi)疾病的臨床治療思路及經(jīng)驗(yàn)，逐步和臨床醫(yī)生、護(hù)士形成一個(gè)整體團(tuán)隊(duì)，使病人獲得最合適的治療。例如對(duì)于由頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致眩暈患者，臨床基本以活血化瘀治療為主，同時(shí)服用鹽酸氟桂利嗪膠囊（西比靈）。有一病例，癥狀眩暈、嘔吐，頸椎、頭顱CT檢查基本正常，不能完全明確病因，初步診斷椎基底動(dòng)脈供血不足，按常規(guī)治療一周后癥狀改善不明顯。臨床藥師考慮該患者既往有多發(fā)尿路感染病史，而眩暈可由肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)引起，因?yàn)楦文I同源，應(yīng)用中成藥調(diào)理一下治療，強(qiáng)力定眩片組方緊扣眩暈病機(jī)，以平肝熄風(fēng)、滋補(bǔ)肝腎為主，佐以清利頭目，理氣活血。遂建議應(yīng)用該藥治療，患者癥狀很快改善?；蛴械幕颊哐炗捎趦?nèi)耳的原因引起，則應(yīng)服用甲磺酸倍他司汀治療。通過(guò)日常積累，健全自己的知識(shí)體系，以將臨床藥學(xué)服務(wù)工作做得更加深入。

2.3 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 臨床藥師定期要深入臨床科室，了解和收集有關(guān)藥物不良反應(yīng)的情況，有時(shí)還需要面對(duì)患者，詳細(xì)了解患者的用藥時(shí)間、出現(xiàn)癥狀、處理辦法以及后期恢復(fù)等，協(xié)助臨床預(yù)防藥物不良反應(yīng)的發(fā)生和參加藥物不良反應(yīng)的處置，對(duì)收集到的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行分析，及時(shí)向藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心上報(bào)，并及時(shí)反饋臨床。

2.4 定期開(kāi)展處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng) 每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，要求處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，重點(diǎn)放在藥物的用法、用量、配伍禁忌、用藥是否合理。如70歲以上患者應(yīng)用丁胺卡那霉素，提醒醫(yī)師關(guān)注患者的腎功，有條件的話(huà)要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。同時(shí)每月抽?、耦?lèi)切口手術(shù)病歷進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，了解抗菌藥物應(yīng)用是否合理，并進(jìn)行總結(jié)和分析，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

3 結(jié)論

雖然基層醫(yī)院開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)有很多困難，但是，開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作是今后醫(yī)院藥學(xué)工作發(fā)展的趨勢(shì)。藥學(xué)服務(wù)水平的高低，取決于臨床藥師的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力。因此，藥學(xué)工作者必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高專(zhuān)業(yè)水平，才能使臨床藥學(xué)服務(wù)工作深入發(fā)展，為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，促進(jìn)合理用藥水平的提升。

［1］衛(wèi)醫(yī)政發(fā).醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定[J].中國(guó)醫(yī)院,2002：12(5)：56-58.#