老年人肺炎臨床分析

李曉麗

老年人肺炎臨床分析

李曉麗

目的 分析老年人肺炎的臨床特點。方法 對2011年307例老年人肺炎進行分析。結(jié)果 老年人肺炎占肺炎患者28.6%，住院病死率2.6%，多伴有基礎(chǔ)疾病。結(jié)論 存在呼吸系統(tǒng)疾病及心腦血管病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的老年人是肺炎的高發(fā)人群，且該類患者病原體復(fù)雜、多耐藥，病情重、治療困難，病死率高。

肺炎；致病菌；耐藥

隨著社會人口老齡化發(fā)展，肺炎已經(jīng)成為危害老年人健康的一個常見疾病，亦成為老年人重要的致死原因[1]。現(xiàn)將本院2011年住院患者中年齡＞65歲的307例老年人肺炎臨床資料分析。

1 臨床資料

本院2011年共收住院患者16562例，肺炎（包括兒科的嬰幼兒肺炎）1072例，其中年齡＞65歲的老年人307例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院4例。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率和病死率 1072例肺炎患者中老年人肺炎307例，占住院肺炎患者的28.6%，其中重癥肺炎［2］24例，占該人群的7.8%；死亡8例，病死率2.6%。

2.2 基礎(chǔ)疾病 307例老年人肺炎患者中無基礎(chǔ)疾病者僅88例，占該類人群的28.7%。本組307例老年人肺炎患者中，合并慢性阻塞性肺疾?。?］、支氣管擴張癥及肺間質(zhì)病等慢性呼吸道疾病者144例，占46.9%；合并腦血管病者41例，占13.4%；合并糖尿病者10例，占3.3%；合并充血性心力衰竭者5例，占1.6%；合并肺癌者5例，占1.6%；骨折及其他慢性病致長期臥床者5例，占1.6%；尿毒癥患者4例，占1.3%；長期口服糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑者3例，占0.9%；合并酗酒者2例，占0.7%。

2.3 臨床特點 老年人肺炎臨床表現(xiàn)常不典型：發(fā)熱、咳嗽、咯痰等癥狀可不明顯，常有意識下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐等其他表現(xiàn)，有的患者僅表現(xiàn)為呼吸加快，心動過速，易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)混淆，因此容易漏診、誤診。老年肺炎肺部體征亦無特異性，常不可信，可因脫水、淺快呼吸、上呼吸道傳音干擾等因素而改變，通常缺乏肺實變體征。實驗室檢查：約1/3老年肺炎患者外周血白細胞無明顯升高，但可以表現(xiàn)為核左移或中心粒細胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒；胸部影像學檢查缺乏特異性，多呈節(jié)段性片狀模糊影，多合并心肺基礎(chǔ)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，胸部CT檢查可以進一步明確病變的范圍、性質(zhì)，對提示感染的類型有很大的幫助，由于老年人咳嗽效能低，纖毛黏液清除功能減弱導(dǎo)致其影像學炎癥消散延遲，最長可達半年之久；痰液檢查細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性較少且假陽性較多，給臨床病原學診斷及治療帶來很大困難。因老年肺炎患者常合并多種慢性疾病，一旦發(fā)生較為嚴重的肺部感染，病情變化快，并發(fā)癥嚴重，易引起感染性休克、心律失常、應(yīng)激性潰瘍、DIC和MODS等嚴重合并癥。

2.4 致病菌[4]在本組307例患者中212例患者留取了痰標本，陽性結(jié)果僅58例，陽性率僅27.4%。合并基礎(chǔ)疾病者以革蘭陰性桿菌為主，尤其肺炎克雷伯桿菌，其次為銅綠假單胞菌，且多為耐藥菌，革蘭陽性菌較少，以肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌為主。結(jié)合臨床經(jīng)驗性分析老年人肺炎混合感染很常見，可以占到30%左右，尤其存在誤吸及阻塞因素者常合并厭氧菌混合感染；呼吸道病毒特別是流感病毒在老年肺炎中起重要作用，并可繼發(fā)嚴重細菌感染；非典型致病菌支原體、衣原體及軍團菌感染亦較常見，且多為重癥感染。

3 討論

隨著社會人口老齡化發(fā)展，老年人肺炎發(fā)病率逐年增高。因為隨著年齡增長人體鼻腔黏膜和支氣管黏膜萎縮，支氣管軟骨鈣化或骨化，纖毛運動減弱，終末細支氣管上皮細胞進行性改變，支氣管腺體增生，肺泡管擴張、肺泡擴大、破裂，肺泡毛細血管變窄或斷裂、肺泡毛細血管床減少，肺彈性回縮力下降，呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和功能的變化導(dǎo)致呼吸道的保護性反射減弱，使得病原體極容易進入老年人的下呼吸道。同時，因為老年人外周血T淋巴細胞數(shù)僅為青年人的70%～75%[5]，且其發(fā)生功能異常，B淋巴細胞分泌特異性抗體能力下降，呼吸道分泌IgA下降，免疫功能的下降使病原菌更容易侵入呼吸道黏膜。此外，老年人呼吸道分泌型IgA下降，蛋白酶減少，口咽部寄生菌增加；老年人咽喉黏膜萎縮，感覺減退，引起吞咽困難，寄生菌隨食物進入呼吸道。隨著年齡增長老年人各系統(tǒng)、各器官功能均下降，御寒能力降低，易受涼感染；由于行動障礙或長期臥床及吞咽動作不協(xié)調(diào)，易誤吸而致肺部感染；心肌梗死或心力衰竭等老年臥床患者，活動受限，肺淤血，氣道分泌物排出困難，致使肺部感染不易痊愈，肺炎吸收緩慢或反復(fù)發(fā)作；睡眠障礙應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，抑制呼吸，抑制保護性反射。因此老年人肺炎的發(fā)生與生理上呼吸系統(tǒng)免疫防御機制減退有直接關(guān)系，而各種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致了呼吸系統(tǒng)解剖和功能的進一步破壞。存在呼吸系統(tǒng)疾病及心腦血管病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的老年人是肺炎的高發(fā)人群，且該類患者病原體［6］復(fù)雜、多耐藥［7］，病情重、治療困難，病死率高。

確診老年肺炎后，應(yīng)盡早合理的應(yīng)用抗生素，初始治療給予經(jīng)驗性治療，抗生素的選擇參考社區(qū)獲得性肺炎(CAP)[8]常見病原體危險因素評估及治療建議，待病原體明確后可針對性地選藥或參考藥敏結(jié)果來選擇抗生素，對混合感染者可建議聯(lián)合用藥。對長期反復(fù)應(yīng)用抗生素或免疫抑制劑［9］者，還需考慮真菌感染的可能。此外，該類患者多反復(fù)住院且長期反復(fù)應(yīng)用抗生素，還應(yīng)關(guān)注耐藥菌感染的問題，如ESBLs，MRSA、PRP、VRE、Ampc、MDR等問題，需針對性選擇相應(yīng)藥物抗感染治療。由于老年人對藥物的吸收、分布、代謝及排泄率的差異比較大，胃酸分泌的缺乏、胃腸功能的改變，口服藥物吸收不穩(wěn)定，因此，對老年患者應(yīng)靜脈給藥。由于老年人咳嗽效能低，肺彈性回縮力降低，纖毛黏液清除功能減弱，導(dǎo)致其炎癥吸收消散延遲，故抗炎療程需適當延長。由于老年人常伴腎功能減退，故最好選用腎毒性小的抗生素，如病情需要選腎毒性抗生素時，應(yīng)減少用量，一般為常規(guī)劑量的2/3～1/2，若已經(jīng)有腎功能損害者，則盡量不用。

老年肺炎的并發(fā)癥有時可引起嚴重的后果，呼吸衰竭的發(fā)生率較高，需密切監(jiān)測血氣分析變化，及時給予吸氧，必要時可考慮機械通氣治療，重癥肺炎應(yīng)入住ICU。同時要糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，積極防治休克的發(fā)生，對膿毒性休克液體的復(fù)蘇及有效的抗感染治療顯得尤為重要，必要時根據(jù)病情選用血管活性藥物。心力衰竭和心律失常是老年肺炎的主要死亡原因之一，尤其合并心臟基礎(chǔ)疾病者更需密切注意心力衰竭和心律失常的發(fā)生，以便及時給予相應(yīng)的治療。

由于老年人肺炎多同時合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，各個疾病之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響，積極抗感染治療同時還需針對基礎(chǔ)疾病給予很好的治療才能降低患者的病死率。因此，該類患者的治療方案需兼顧多個疾病的病情變化，更復(fù)雜、更完善。

此外，在老年肺炎的治療中，精心護理顯得極為重要。對活動不便的老年人要定期翻身、嚴密觀察病情變化，同時警惕誤吸的發(fā)生；保持大小便的通暢，鼓勵適當?shù)幕顒樱瑴p少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生；發(fā)熱、呼吸急促使得患者的不顯性失水增加，適當補液，維持液體平衡；注意呼吸道的濕化，促進痰液的引流，保持呼吸道通暢；慎用鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)咳藥物；嚴重消耗及納差的患者需補充熱量，加強營養(yǎng)支持治療；糾正貧血及低蛋白血癥有利于患者病情的恢復(fù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2013.30.066

遼寧 118300 東港市中心醫(yī)院 （李曉麗）