胸腹聯(lián)合傷64例診治體會

王威 高松 李建哲 沙闖

胸腹聯(lián)合傷是指同一致傷因素同時造成胸、腹腔臟器的連續(xù)性損傷，包括膈肌的損傷,病情復雜、危重，易漏診、誤診，如不及時治療，可導致死亡或帶來嚴重后遺癥［1］。我院從 1994年～2010年共收治胸腹聯(lián)合傷病人 64 例，總結其診治經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 本組 64 例中，男 56 例，女 8 例；年齡 8～77 歲，平均 36 歲。其中穿透性傷 28 例，主要為刀刺傷。閉合性傷 36 例，其中交通肇事 27 例，墜落傷 7 例，爆炸傷和塌方各 1 例。胸部損傷中血氣胸病人 46 例，肋骨骨折 35 例，其中多發(fā)肋骨骨折連枷胸 15 例。腹腔臟器損傷中脾破裂 28 例，肝破裂 14 例，系膜血管損傷 12 例，胃破裂 9 例，小腸破裂 5 例，結腸破裂 4 例，腎破裂 4 例。入院時休克病人 34 例。

1.2 診斷及救治措施 接診后根據(jù)傷情先采取必要的應急救治措施，快速建立多條靜脈通道，補充血容量。快速封閉胸部傷口，有連枷胸反常呼氣者，局部紗布壓迫，膠帶固定。如病情允許盡可能行B超、X光、CT等常規(guī)檢查。病情危重者可行腹腔、胸腔穿刺檢查確診，本組病人腹穿陽性 38 例，胸穿陽性 19 例。術前確認 36 例，確認率 56.3%。

本組 64 例病人均急診手術治療，左開胸探查 33 例，右開胸探查 12 例，胸腹聯(lián)合切口 5 例，單純開腹加胸腔閉式引流術 14 例，分別開胸開腹手術 39 例。肺修補術 30 例，脾切除術 24 例，脾修補術 4 例，肝胸補術 14 例，胃修補術 9 例，腸修補術 7 例，結腸造瘺II期吻合 2 例。術后靜脈營養(yǎng)支持、抗休克、抗感染、抑制肺水腫、改善心肺功能治療。

2 結果

本組治愈 58 例，死亡 6 例，病死率 9.4%，4 例死于失血性休克，1 例死于術后成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS），1 例死于多器官功能衰竭（MOF），死亡病人多為復合傷，伴有顱腦損傷，脊柱四肢及骨盆骨折等。術后發(fā)生膿胸 12 例，ARDS 8 例，切口感染和膈下感染 6 例，急性腎功能衰竭 3 例，粘連性腸梗阻 3 例，其中 1 例二次手術。

3 討論

胸腹聯(lián)合傷是指膈肌上下區(qū)域的外傷，同時伴有膈肌損傷，因該部位損傷往往累及胸腹腔多個臟器，在診斷和治療上比較復雜，膈肌損傷常無特殊臨床表現(xiàn)，屬于最易漏診的損傷之一［2］。本組病人術前確診率僅為 56.3%，多數(shù)病人是在術中探查時明確診斷。特別是一些下胸壁的穿透性胸外傷，膈肌裂口較小，早期癥狀表現(xiàn)很不明顯，而且有時腹部無明顯陽性體征。本組有 2 例左側下胸部刀刺傷病人先行胸腔閉式引流術后出現(xiàn)高熱，開胸探查證實為膈肌裂傷、結腸破裂，腸內容物進入胸腔引起膿胸，造成漏診。因此對于開放性損傷特別要注意傷口的部位，走行方向，深度，以便估計可能受傷的器官。對難以確定的損傷，如病人生命體征平穩(wěn)，可用胸腔鏡檢查，明確診斷，同時還能在鏡下完成一些簡單手術。閉合性膈肌破裂的病人常合并全身多發(fā)傷，來診時多處于休克狀態(tài)，在積極抗休克、改善通氣的情況下，如病情允許，可做一些必要的檢查，如B超、X線、CT等，以便明確診斷，更好地選擇手術的入路。對于危重患者，不必強求影像學檢查確診，可行胸腔、腹腔穿刺簡易手段確診，以免延誤搶救時機。胸腔、腹腔穿刺操作簡便、安全、準確率高，可及時明確胸腔腹腔出血情況，是胸腹聯(lián)合傷常規(guī)的檢查方法［3］。

胸腹聯(lián)合傷病人多數(shù)伴有呼吸循環(huán)功能障礙，因合并其它部位的復合傷而使病情復雜而嚴重，本組病人來診時，休克患者占 53.1%，因此急診處理是否及時、適當直接關系到病人治療的成敗。對于開放性氣胸病人要及時封閉傷口，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管，迅速建立多條補液通道，抗休克補液。胸廓蹋陷、連枷胸病人局部行紗布加壓固定，張力性氣胸病人急診行胸腔閉式引流術等。然后根據(jù)病人的傷情選擇合適的手術方式和手術入路。手術的主要目的是控制威脅生命的出血，修補破裂臟器及膈肌。手術方法要簡便、迅速、有效。通常首先要明確是否需要剖胸及剖腹手術，根據(jù)胸腹腔臟器損傷情況及危及生命的程度選擇剖胸及剖腹的次序［4］。我們常用的手術入路有三種：（1）剖胸手術：病人多數(shù)以胸部癥狀為主，腹部無明顯陽性體征。術中開胸止血修補肺部損傷，膈肌破裂等，可切開膈肌探查上腹部臟器，多為下胸部銳器傷病人采用的手術方法。（2）剖腹手術：多數(shù)病人腹部癥狀明顯，有內出血或腹膜炎體征，而胸部癥狀輕微，可行胸腔閉式引流觀察胸部病情，同時剖腹處理腹腔臟器損傷。（3）剖胸剖腹手術或胸腹聯(lián)合切口手術：病人多傷情較重，如創(chuàng)傷性膈疝，剖胸控制致命出血，修補膈肌后再剖腹探查腹腔臟器。目前，不主張胸腹聯(lián)合切口，因該切口切斷肋弓后易造成感染和術后疼痛，不利于肺復張［5］。本組有 5 例胸腹聯(lián)合切口病人術后恢復時間明顯延長，3 例術后有持續(xù)發(fā)熱，胸部頑固性疼痛癥狀。

胸腹聯(lián)合傷因傷情復雜，對呼吸循環(huán)影響較大，術后易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如ARDS、MOF、膿胸等，因此術后治療也極為關鍵，特別是對休克、肺挫傷、肺水腫的治療。因為休克和肺挫傷在胸腹聯(lián)合傷時多同時存在，休克需要大量補液，而肺挫傷又要控制補液，因此要嚴格根據(jù)生命監(jiān)控指標控制輸液速度及輸液量，晶體、膠體補液比例要恰當，正確使用皮質激素、抗生素、強心劑、利尿劑及平喘劑。如果病人術后血氧較低，咳痰困難，要及時行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，以便病人能順利度過手術危險期。本組 8 例病人出現(xiàn)ARDS，行呼吸機輔助呼吸治療，1 例病人因高齡、心肺功能差而死亡。早期氣管切開呼吸機輔助呼氣，可改善病人的低氧狀態(tài)，減輕病人氧消耗，同時又能保持呼吸道通暢，特別是對連枷胸病人又起到呼吸機胸廓固定作用。胸腹聯(lián)合傷病人腹腔臟器進入胸腔易引起感染，特別合并空腔臟器破裂時，膿胸的發(fā)生率較高，本組病例膿胸發(fā)生率為 19%，因此早期就要聯(lián)合應用廣譜有效的抗生素控制感染，同時注意觀察病人體溫及胸腔閉式引流液的性狀，特別是脾切除患者抵抗力低下易引起嚴重的感染。術后多數(shù)病人還需要靜脈營養(yǎng)支持治療及應用抑酸劑預防應激性潰瘍等，這些術后綜合治療措施可以幫助病人度過術后危險期，減少并發(fā)癥的發(fā)生及病人的死亡。

總之，胸腹聯(lián)合傷病情嚴重、復雜，有時確認較為困難，而且容易漏診，因此早期診斷及時合理地手術是救治成功的關鍵。術后抗休克，抑制肺水腫，抗感染，靜脈營養(yǎng)支持等綜合治療對減少并發(fā)癥的發(fā)生至關重要。

[1]王偉.胸腹聯(lián)合傷的急診急救[J].當代醫(yī)學,2011,17(18):37.

[2]Vermillion JM,Wilson EB Smith RW.Traumatic diaphragmatic hernio presenting as a tension recopneumothorax[J].Hernia,2001,5(3):158-160.

[3]項鶴彬,趙志軍,任成偉,等.胸腹聯(lián)合傷 52 例診治分析[J].浙江創(chuàng)傷外科雜志,2006,11(3):158-160.

[4]Asensio JA,Arroyo HJr,Veloz W,et al.Penetrating thracoabdominal jnjuries:ongoing dilemma which cavity and when?[J].World Jsurg,2002,26(5): 539-543.

[5]Zelenak J,Hatan M,Kagigk,et al.Injuries of the inteaabdominal organs at patients, with pdytrauma[J].BratisL Lek Listy,2003,104(2):82.