基于項目理論的評估對兒童健康干預評估的啟示

丁 雪王 芳 劉曉曦 陳永超

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所／衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·公共衛(wèi)生·

基于項目理論的評估對兒童健康干預評估的啟示

丁 雪*王 芳 劉曉曦 陳永超

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所／衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

干預項目具有長期性、復雜性，對其進行適宜的評估是推動其可持續(xù)發(fā)展的關鍵?；陧椖坷碚摰脑u估在評估內(nèi)容和方法上的綜合性，不僅有助于對項目運行過程“黑匣子”的破解，提升評估研究的專業(yè)水平，同時也對項目評估研究和項目管理水平的提高有不容忽視的促進作用。我國兒童健康狀況與發(fā)達國家仍有一定差距，且地區(qū)間發(fā)展不平衡問題較為突出。目前針對兒童常見疾病、健康生活方式、生長發(fā)育、兒童看護人保健認知和就醫(yī)行為以及婦幼保健機構基礎能力建設等開展了一系列干預項目，但項目評估相關研究較為欠缺，在評估思路和方法上存在不足。本文在對基于項目理論的評估和國內(nèi)外兒童健康干預評估現(xiàn)狀進行梳理和分析的基礎上，提出轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)兒童健康干預評估觀念、從注重結(jié)果的鑒定性評估轉(zhuǎn)向重視過程的診斷性評估、對兒童健康干預評估結(jié)果及時進行反饋與運用、注重加強兒童健康干預項目評估能力建設等建議。

基于項目理論的評估；兒童健康；干預項目；評估

干預研究是20世紀80年代中期在國際社會學界興起的一種應用研究。近年來，國內(nèi)社會學界也逐漸將這種方法運用于扶貧濟困、艾滋病預防、健康水平提高等研究項目，以達到提高被干預對象抗擊貧困、抵御疾病或改變自身現(xiàn)狀等方面能力的目的。［1］各行業(yè)的項目促進了社會、經(jīng)濟、文化、教育等諸多領域的發(fā)展，健康領域也不例外。但如何將有限的資源用于最需要、最有效的領域是目前全社會共同面臨的課題，對干預項目進行評估往往有助于解決此類問題，不僅能夠通過檢驗干預效果，為確定干預項目未來走向提供依據(jù)，而且有助于合理配置有限資源，推進其科學化進程［2-4］。受社會經(jīng)濟和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平等諸多因素的制約，我國兒童健康狀況地區(qū)間發(fā)展不平衡的問題較為突出。［5-6］目前我國也針對兒童常見疾病、健康生活方式、生長發(fā)育、看護人保健認知和就醫(yī)行為以及婦幼保健機構基礎能力建設等開展了一系列干預項目［7-8］，而對這些項目進行評估則是推動其持續(xù)發(fā)展的基礎，但目前對兒童健康干預進行評估的思路和方法還存在不足，較少對干預措施發(fā)揮作用和產(chǎn)生效果的機制進行探索，忽視了對干預措施產(chǎn)生前后變化的中間過程的研究，因此也就很難將干預政策／措施進行有效的推廣和應用。本文旨在通過梳理和分析基于項目理論的評估（theory-based evaluation），以期對兒童健康干預評估工作的開展提供借鑒和參考。

1 基于項目理論的評估

自20世紀80年代以來，美國學者Carol Hirschon Weiss等紛紛關注基于項目理論的評估，出版了一系列論著和主編評估研究?？瑪U大了基于理論的評估在評估實務中的影響。近年來，基于項目理論的評估研究數(shù)量不斷增多，應用領域也從最早的保健和風險防范擴展到節(jié)能、反腐、軍事和社會服務領域。［9］

1.1 項目理論與基于項目理論的評估

項目理論（program theory）主要是說明項目干預過程、揭示項目干預措施及其結(jié)果間因果聯(lián)系的理論［10］，即項目理論是項目的內(nèi)在假設，明確在項目執(zhí)行過程中應采取的措施和措施可能產(chǎn)生的結(jié)果，項目下一步應如何進行，以及可能產(chǎn)生的預期反應等［11］。基于項目理論的評估是一種以項目理論為基礎、理論驅(qū)動、理論導向或理論支撐的評估研究，是關于項目設計的活動及其各個環(huán)節(jié)之間關系的一種評估研究。［12］

1.2 評估的類型與特點

基于項目理論的評估是以項目理論為基礎或指導的研究，不是單一的一種評估方法，而是一類評估方法的總稱，主要包括理論評估（theoretical evaluation）、現(xiàn)實主義評估（realistic evaluation）、邏輯模式（logic model）和理論驅(qū)使（theory-driven）評估等類型。［13］理論評估是對在項目服務和干預過程中是否發(fā)生了項目理論預期變化的一種檢驗，即對項目運行過程“黑匣子”的破解（圖1）；現(xiàn)實主義評估的重點不是說明項目為什么產(chǎn)生預期的影響作用，而更加關注項目作用機制運作的條件和結(jié)果［14］；項目邏輯模式更突出項目執(zhí)行過程中各個步驟的分析，強調(diào)通過流程圖顯示資源投放、活動和服務提供以及成效之間的關系，借此揭示項目過程的邏輯性和合理性關系［15］（圖2）；理論驅(qū)使評估則是根據(jù)項目理論框架，針對項目利益相關者的評估需要確定評估策略和方法，收集和分析相關信息借以回答評估問題。［16］

圖2 項目邏輯規(guī)劃與實施方向示意圖

在特點方面，從評估對象上來看，基于項目理論的評估既能檢驗項目實施方按原計劃落實項目的情況，也是對項目內(nèi)在理論機制的認識；從評估內(nèi)容上來看，不僅是對項目研究假設的論證，同時也考察項目中各項措施的實施過程以及項目實施后實際取得的效果；從評估研究方法上來看，通過將項目理論的因果關系變量操作化，通過定量統(tǒng)計分析檢驗其假設成立，而對項目過程的評估和分析則借助于定性描述。因此，基于項目理論的評估在方法上也呈現(xiàn)出定量研究方法與定性研究方法相結(jié)合的綜合性特點。盡管不同評估類型在評估內(nèi)容上各有側(cè)重，但都不同程度地涉及項目背后的理論假設，試圖對項目干預及其實現(xiàn)目標之間的聯(lián)系加以證明（表1）。

表1 基于項目理論的評估類型

1.3 評估步驟

項目理論在以理論為基礎的評估研究中占有主導地位，對評估研究的實施具有一定的指引作用。通過回顧研究文獻和成果、查閱相關資料、訪談項目利益相關者、參與項目的具體服務和管理過程以及現(xiàn)場觀察等手段構建項目理論?；陧椖坷碚摰脑u估不僅驗證有關項目干預的內(nèi)在機制，而且考察項目實施過程是否與預期一致、項目實施后的影響結(jié)果等，因此它實際上包括項目過程評估、影響評估和理論機制評估三個部分。項目過程評估在評估項目理論的影響假設之前，檢驗作為該假設成立基礎的項目服務或干預是否得到有效的落實；項目影響評估主要考察項目實施對目標對象帶來的影響或狀態(tài)的變化；項目理論機制評估則驗證項目干預與其預期目標或效果之間的因果假設關系是否成立。

1.4 評估的作用

基于項目理論的評估研究過程證明具體項目的理論，其綜合性的特點不僅有助于提升評估研究的專業(yè)水平，同時也能在一定程度上提高項目管理水平。第一，基于項目理論的評估研究有助于對項目運行過程“黑匣子”的破解，從而掌握項目目標實現(xiàn)的內(nèi)在機制。第二，干預對象及干預實施時間和背景都存在一定的局限性:一方面干預項目不可能原封不動地移植于其他對象、時間和背景，另一方面諸多問題存在的普遍性以及亟需改善的迫切性，又要求在類似的時空方位內(nèi)對特定的對象不斷采取具有某些相似性的干預措施或手段，因此，如何借鑒已有項目的成功經(jīng)驗，提高新項目的設計和管理水平、強化項目效果便備受關注，基于項目理論的評估研究對于項目理論的論證有助于項目在不同地區(qū)和不同群體內(nèi)推廣。第三，基于項目理論的評估不僅需要清晰辨別項目的內(nèi)在假設，而且要對項目理論假設進行操作進而收集相關的論證所需材料［17］，因而對于評估研究步驟的設計具有一定指導作用。但基于項目理論的評估是否能夠成功實施，與如何定義項目理論、項目活動是否反映理論假設以及充足的資金投入與時間密切相關，因而如果不具備完整實施基于項目理論的評估，在實際操作中可對其思想加以借鑒。［17］

2 國外兒童健康干預項目評估現(xiàn)狀

目前全球兒童健康水平逐步提高，1999—2011年5歲以下兒童發(fā)育遲緩下降了35%（從2.53億下降到1.65億），1990年以來兒童死亡率下降了41%［18］，這與世界各國政府與國際組織合作或利用世界銀行等貸款資金，在不同地區(qū)，以不同的規(guī)模、不同的方法開展了一系列婦幼衛(wèi)生項目密不可分。這些項目的總體目標都是改善全球婦女兒童的健康狀況，項目投入大，涉及到國際組織、政府部門的決策人員、衛(wèi)生管理人員、衛(wèi)生專業(yè)人員、受益人群等，各組織和人員都迫切的希望了解項目的設計、執(zhí)行情況、效率和效果及其長期效應等方面的信息，這些信息需要借助科學的理論和方法予以搜集、整理和分析，即進行項目評價，而項目評價也是推動項目持續(xù)發(fā)展和推廣的重要基礎。

從總體研究設計和思路上來看，國外研究通常在項目整體設計中包含專門的評估研究和設計，從而能夠較早的開展項目的評估，保證評估工作的前瞻性、時效性和完整性［19-20］；此外，國外學者所開展的兒童健康干預相關的評估研究，多數(shù)遵循對比基本思路，如通過農(nóng)業(yè)干預手段改善兒童營養(yǎng)狀況的“前后”對比［21］、秘魯通過小額信貸手段改善貧窮和性別歧視從而改善兒童健康的“有無”政策對比［22］等。

從評估工作具體操作方面，國外開展兒童健康干預項目評估的經(jīng)驗有以下幾點。一是注重項目執(zhí)行動態(tài)過程的評估，將過程評估與影響評估放在同等重要的位置，通過對項目規(guī)范、程序和目標的及時對比來反映項目的實際進展，從而確定在何種程度上能夠達到或完成項目目標。美國開展了預防兒童肥胖“漫畫健康”項目（“Comics for Health”program），研究者運用包括計劃落實、服務提供、服務接受、目標實現(xiàn)、參與者、背景環(huán)境的六步過程評估框架對該兒童肥胖干預項目進行了評估，為后續(xù)項目的評估和推廣奠定了一定的基礎。［23］二是將項目實施的背景和條件納入項目評估框架，認識到識別項目開展的不同背景和條件的重要性［24］，包括項目參與方、組織機構、歷史、文化、地理、民族、宗教、政治、歷史階段、員工等［25］。荷蘭學者利用RE-AIM框架從目標人群的參與性、學校基本情況、實際運用、維護四個方面對促進兒童體育活動的操場計劃（Playgrounds program）進行了評估，為如何有效將操場計劃付諸實踐提供信息。［26］三是國外研究逐步將其作為項目評估中的一個重要組成部分和步驟來指導評估工作的開展，不僅有助于項目計劃、修正和行為改變等知識的積累，而且有助于具體項目評估工作的實施，基于項目理論的評估主要運用于營養(yǎng)教育［27］、疾病預防［28-29］等健康促進領域。國外兒童健康干預評估工作的特點都與基于項目理論的評估思想相一致，如注重過程評估、作用機制、項目背景和條件的探索。為便于理解基于項目理論評估的思想、特點、步驟以及作用，以Jeanine Prommier［30］等人的學校健康促進的現(xiàn)實評估研究為例進行說明。

背景：學校是開展健康促進的關鍵場所，但以什么方法對學校開展健康促進進行評估目前仍然是一個主要議題。在分析健康促進評估現(xiàn)狀的基礎上，針對健康促進評估開展面臨的挑戰(zhàn)和問題，如項目周期的限制不足以反應當?shù)氐臈l件和困難，事物自身長期趨勢無法從項目影響中剝離，項目效果小于預期，缺乏解釋干預與影響之間錯綜復雜關系的理論等，本案例運用現(xiàn)實評估方法對學校開展健康促進進行評估。

評估解決的關鍵問題：根據(jù)現(xiàn)實評估的思想和特點，研究將學校健康促進評估細化為三個關鍵問題：1.學校開展健康促進的機制和環(huán)境因素是什么？2.制定的方案和策略如何通過項目影響教師健康促進實踐的開展和學校健康促進氛圍的形成？3.健康教育實踐如何影響學校所帶來的幸福感以及開展健康促進對學生掌握生活技能有什么影響？

理論假設：根據(jù)變化理論模型，研究假定在項目特定的背景（教育環(huán)境、社會環(huán)境、學校現(xiàn)狀等）下，學校健康促進的策略（加強教師的培訓、獲得學校團隊的支持、改善資源和工具的供給、提高相關機構的認識）能夠?qū)處熃】荡龠M實踐、學校健康促進氛圍、教師和學生學校幸福感、學生健康知識態(tài)度和技能、學校和家庭之間關系產(chǎn)生積極的作用，進而改善學生的社會、心理和物理健康。

評估方法：通過問卷調(diào)查和訪談收集相關資料，運用基于歸納思想的定性方法探討學校開展健康促進的機制和環(huán)境因素，運用基于演繹思想的定量方法測量相關策略實施所產(chǎn)生的變化，進而對項目的機制、過程和結(jié)果進行了分析和評估。

結(jié)果及其應用：研究對學校開展健康促進一般機制和環(huán)境因素及其所帶來的結(jié)果進行了梳理和分類，為研究者全面評估學校健康促進項目提供了一個合適的解決方案，此外，不僅能夠充分展示學校健康促進項目的效果，同時為后續(xù)項目的開展和推廣提供了證據(jù)和基礎。

3 我國兒童健康干預項目評估現(xiàn)狀

我國政府非常重視提高兒童健康水平，幾十年來，我國兒童健康狀況得到明顯改善，2010年提前實現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標［31-32］，但我國婦幼健康水平與其他國家相比仍存在較大差距，5歲以下兒童死亡率仍處于世界中等水平［33-34］。

從研究思路和設計上來看，國內(nèi)學者所開展的相關研究，多遵循“政策過程階段理論”的總體框架，前后對比是其基本思路［35］，具體可以分為:簡單“前—后”對比分析、“投射—實施后”對比分析、“有—無”政策對比分析、實際與規(guī)劃的對比分析等。但在我國已頒布并實施的眾多公共政策項目中，只有部分項目包含專門的評估研究和設計，并且多是在項目執(zhí)行較長時間后，甚至即將結(jié)束時才著手展開評估的研究和設計，項目活動終結(jié)之后對靜態(tài)結(jié)果進行評估且周期較長，研究工作的前瞻性、及時性較差，因此項目實施過程中存在問題的最終解決往往滯后。同時評估指標的設計多針對政策實施后的效果和產(chǎn)出，較少涉及項目方案和執(zhí)行的動態(tài)過程，評估范圍較狹窄、重心偏后，較少對干預措施發(fā)揮作用和產(chǎn)生效果的機制進行探索，忽視了干預措施產(chǎn)生變化的中間過程的研究，因此也就很難對項目執(zhí)行的改進提供有價值的建議。［36］

從研究內(nèi)容和方法上來看，目前兒童健康干預研究大多圍繞如何建立評估指標體系，包括健康指標體系的一些方法學探討和建立指標體系的整個流程，最終產(chǎn)出相應的干預評估指標體系。我國目前針對兒童健康狀況所采取的兒童健康干預措施主要包括實施發(fā)放營養(yǎng)包計劃、改善孕產(chǎn)婦和兒童營養(yǎng)不良［37］，開展健康教育、營養(yǎng)教育提高健康知識和行為改善兒童健康狀況［38-39］，實施綜合營養(yǎng)干預項目改善兒童健康狀況［40］等，干預對象多為需方兒童。常規(guī)做法是將指標體系轉(zhuǎn)化為調(diào)查表，然后選擇一些政策／措施的干預組和對照組進行問卷調(diào)查，最后對收集到的調(diào)查數(shù)據(jù)進行數(shù)理統(tǒng)計分析，并對數(shù)據(jù)結(jié)果進行評價。而對于某種干預政策／措施的評價僅停留于有效或無效層面，干預政策／措施并沒有得到有效的推廣和應用，其主要原因是沒有對干預政策／措施發(fā)揮作用的機制進行深入分析和及時、有效的總結(jié)。

長期以來，針對兒童健康改善的干預項目得到較為廣泛的開展，但對上述干預項目進行評估的思路和方法還存在一些不足，如對干預項目理論的研究不夠重視、評估周期設置不當、忽視干預過程和作用機制的探索等，相關研究較為欠缺。

4 基于項目理論的評估對我國開展兒童健康干預評估的啟示

4.1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)兒童健康干預評估觀念

提高對兒童健康干預項目理論的重視，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)兒童健康干預項目評估的觀念。要構建兒童健康干預項目理論并對其進行驗證，這是開展兒童健康干預項目的基礎，如所構建的項目理論不成立，那么兒童健康干預項目的實施可能不會帶來所期望的效果，因而就沒有開展該干預項目的必要或者應及時調(diào)整項目的具體內(nèi)容和實施過程。

4.2 從注重結(jié)果的鑒定性評估轉(zhuǎn)向重視過程的診斷性評估

注重對兒童健康干預項目實施過程和實現(xiàn)機制的分析，從注重結(jié)果的鑒定性評估轉(zhuǎn)向重視過程的診斷性評估。因此從兒童健康干預項目評估的內(nèi)容分析，不僅是干預項目實際產(chǎn)生的效果及影響，同時應包括對項目機制運作條件如干預項目實施的經(jīng)濟、社會、地理、文化環(huán)境等；項目干預的實施過程及實現(xiàn)機制，如干預過程中發(fā)生了什么變化，項目實施中有關的社會各方的參與反應，不同機構、人群在干預過程中發(fā)揮了什么作用以及作用是如何產(chǎn)生的，干預項目投入和產(chǎn)出之間或者項目干預是如何實現(xiàn)最終影響結(jié)果的，項目實施計劃落實情況等。

4.3 對兒童健康干預評估結(jié)果及時進行反饋與運用

通過對兒童健康干預項目進行綜合評估，了解現(xiàn)狀、總結(jié)所取得的成效和存在的問題，分析項目效果產(chǎn)生的背景、條件和機制以及問題發(fā)生的內(nèi)在原因，從而為動態(tài)監(jiān)測項目實施效果提供技術支持。對兒童健康干預項目的實施有不同的背景和條件的分析，及時對兒童健康干預項目評估的結(jié)果進行合理運用，不僅有助于解決如何將有限的資源用于最需要、最有效的領域，還有助于及時將項目進行適宜推廣。

4.4 注重加強兒童健康干預項目評估能力建設

目前兒童健康干預項目評估工作靜態(tài)多、動態(tài)少、結(jié)論多、過程少，兒童健康干預項目評估方法和思路上存在不足，相關研究較為欠缺，這種現(xiàn)狀非常不利于兒童健康干預工作的開展。應該注重加強兒童健康干預工作評估能力建設，不斷將一些成熟的理論和方法引入到兒童健康干預評估工作中，提升兒童健康干預評估工作研究專業(yè)化水平，同時提高具體的項目評估研究和項目管理水平。

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Child health intervention:Theory-based evaluation

DING Xue，WANG Fang，LIU Xiao-xi，CHEN Yong-chao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Child health intervention is protracted and complex.Appropriate assessment plays an important role in promoting its sustainable development.The integration including contents and methods of theory-based evaluation contributes to cracking the black box of the project，making evaluation more professional and raising the level of the specific project evaluation and management.There is still a prominent gap between child health in China and in developed countries.Numerous intervention projects are aimed at common diseases in children，healthy lifestyle，growth and development，the cognitive andmedical behavior toward child-watchers，basic capacity building ofmaternal and child health care institutions have been carried out.However，research on evaluation of projects is insufficient，and ideas and methods are also insufficient.This article analyzes theory-based evaluation and status at home and abroad and makes some recommendations，including transforming the concept of traditional evaluation of child health intervention，converting the emphasis of assessment on outcome to process，using the assessment results in time，and strengthening the capacity of evaluation on child health intervention project.

Theory-based evaluation；Child health；Intervention project；Evaluation

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.10.012

2013-08-26

2013-09-23

（編輯 薛 云）

中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務費（12R0104）；國家衛(wèi)生和計劃生育委員會委托項目“云南怒江兒童健康綜合干預重點聯(lián)系點技術支持項目”

丁雪，女（1985年—），碩士，研究實習員，主要研究方向為基層衛(wèi)生、衛(wèi)生服務研究。E-mail:ding.xue＠imicams.ac.cn

王芳。E-mail:wang.fang＠imicams.ac.cn