克氏針固定治療尺骨冠狀突骨折的臨床分析

盧顯威 方 鋼 黃紹東

(廣西武鳴縣人民醫(yī)院骨科，武鳴縣 530100)

尺骨冠突骨折臨床上并不少見，冠突的骨折塊多很小，因骨塊太小，致使螺絲釘無法固定，容易導致碎裂，鋼絲固定操作困難。自2007年6月至2011年5月以來，我院采用克氏針治療尺骨冠狀突骨折患者10例，取得良好的微創(chuàng)效果，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組10例患者，男8例，女2例，摔傷3例，車禍致傷7例;年齡16～42歲，平均年齡25歲。傷后至就診時間1～48 h，入院后詳細記錄受傷經過，對受傷的肘關節(jié)進行詳細檢查，對所有病例均行X線平片及CT三維重建檢查，確定冠狀突骨折的確切部位，從而有利于骨折分型。本組尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型［1］:Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折6例，合并肘關節(jié)后脫位2例，均無開放性傷口，無神經損傷癥狀?；颊呷朐汉罅⒓词址◤臀?、石膏托固定，予抬高患肢、脫水、消腫等對癥治療，于5～7 d后手術。

1．2 治療方法

1．2．1 手術入路 患者取仰臥位，患肢外展60度置于手術桌上，采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂上氣壓止血帶止血，術野消毒鋪巾，取肘關節(jié)前內側切口［2］，長約5～6 cm，沿肘前橫紋方向橫行切開，顯露肱二頭肌、肱橈肌及旋前圓肌。切開肱二頭肌肌腱膜顯露肱動脈、肱靜脈和正中神經。向外側牽開肱橈肌和前臂外側皮神經，向內側牽開旋前圓肌，顯露肘關節(jié)囊，縱向切開關節(jié)囊前側，暴露冠狀突骨折。

1．2．2 骨折固定方法 清理冠狀突骨折端血塊及嵌頓的軟組織，將骨塊復位，用布巾鉗臨時固定，經尺骨冠狀突鉆入1～2枚直徑1．0～2．0 mm克氏針，骨塊較小的鉆入1枚克氏針，骨塊較大的鉆入2枚克氏針。將克氏針由前向后固定，針尖自尺骨后側穿出至皮外，將電鉆反裝到針尖，將電鉆反轉緩慢地將克氏針向背側退出，直至針尾壓平冠突軟骨面，用可吸收線修復關節(jié)囊和韌帶，縫合周圍腱膜組織加強骨塊固定，關閉術口，將針尖5 mm彎成與針體垂直后留于皮外，無菌敷料包扎，行長臂石膏托外固定。

1．2．3 術后處理 術后不應用抗生素，予抬高患肢、行手指伸屈鍛煉以利于消腫治療，術中因剝離了前臂屈曲－旋前肌群，術后較容易發(fā)生異位骨化，予吲哚美辛片預防異位骨化治療2周，4周后復查X線平片了解骨折愈合情況并去除石膏托，開始行肘關節(jié)屈伸鍛煉，9～12周后拔除克氏針，加強功能鍛煉，同時行中藥熏洗。

2 結果

本組均獲得隨訪，隨訪時間6～20個月，平均16個月，無神經損傷，術口無感染，無皮膚壞死，無針眼感染，均骨性愈合，肘關節(jié)穩(wěn)定。1例去除石膏后有一根克氏針松脫，剩余1根克氏針固定，骨折無移位。發(fā)生肘關節(jié)異位骨化2例，1例不影響關節(jié)功能;1例嚴重影響肘關節(jié)屈伸，經中藥熏洗，反復關節(jié)伸屈鍛煉，肘關節(jié)功能－40°(伸) ～70°(屈)，旋前 20°，旋后 25°，活動時輕度疼痛不適。參照龐桂根等［3］療效評價標準;本組病例優(yōu)5例，良3例，可1例，差1例，總優(yōu)良率80．0%。

3 討論

尺骨冠狀突的高度平均為15 mm，他與肘關節(jié)后方的尺骨鷹嘴一起構成尺骨滑車切跡，冠狀突對穩(wěn)定肘關節(jié)起著重要的作用，能夠對作用于肘關節(jié)向后的應力起到靜力性限制。肘關節(jié)屈曲至最大程度時，冠狀突與肱骨冠突窩相接觸，當肘關節(jié)受到向后的暴力時，冠狀突與肱骨滑車相撞擊，而冠狀突前內側關節(jié)面有大約60%的面積無尺骨近端干骺部的支撐，對暴力的承受能力較低，因此受到創(chuàng)傷時容易發(fā)生骨折。如果他發(fā)生骨折則將導致肘關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，若診治不當，可導致肘關節(jié)脫位的并發(fā)癥，如習慣性肘關節(jié)脫位、關節(jié)僵硬、屈伸功能受限、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、尺神經炎、異位骨化、肘關節(jié)不穩(wěn)等［4］。尺骨冠狀突骨折是由于肘關節(jié)屈曲位著地時，尺骨冠狀突與肱骨滑車撞擊所致。冠狀突周圍有很多結構附著，肘關節(jié)囊前方附著于冠狀突遠端，內側副韌帶的前束附著于其內后側，而肱肌－腱膜復合體止于冠狀突尖。橈骨頭環(huán)狀韌帶止于冠狀突外側面，對橈骨頭旋轉活動起到穩(wěn)定作用。因此固定冠狀突骨塊的同時修補其周圍的附著結構，對穩(wěn)定骨塊很重要。

治療上對于Ⅰ型骨折和Ⅱ型穩(wěn)定型骨折，骨塊無明顯移位，關節(jié)面平整，可采取石膏固定屈肘90度、前臂旋后位非手術治療。凡移位明顯或手法復位失敗的Ⅰ～Ⅲ型骨折，均應手術治療。Ⅰ型骨折冠狀突頂部骨塊撕脫，有關節(jié)卡壓表現(xiàn)，因骨塊小無法固定，且其不影響到關節(jié)的穩(wěn)定性，可予手術摘除骨塊。Ⅱ～Ⅲ型骨折骨塊移位，均應行內固定手術治療，內固定物包括鋼絲、克氏針和各種螺釘?shù)取Ｈ绻跔钔还钦蹓K足夠大，可以空心或實心螺釘將骨塊牢固固定。但這些方法各有其優(yōu)缺點。鋼絲固定術中操作困難，關節(jié)面內固定殘留，需二次手術，而且取出困難。空心螺釘和松質骨螺絲釘同樣會有內固定殘留問題，而且如果骨折塊太小，螺釘無法應用［5］，長螺紋空心拉力螺釘及可吸收螺釘較粗，易致骨塊劈裂。采取克氏針后置固定，很小的骨塊用一枚0．8 mm克氏針固定，再通過修復側副韌帶和縫合周圍腱膜組織加強骨塊固定，防止旋轉移位，石膏固定4周后原始骨痂形成，骨塊相對穩(wěn)定，很少再移位。如果能用兩枚克氏針固定，防止旋轉移位，固定更加牢靠。采取克氏針后置的優(yōu)點:取肘前方橫形切口，切口小而隱蔽，瘢痕小，對美觀及關節(jié)活動影響小。暴露骨折容易，視野清晰，操作簡單，而且針尾鉆入平冠狀突軟骨面，不造成關節(jié)面磨損，不損傷血管神經，不影響關節(jié)功能鍛煉，更有利于術后早期功能鍛煉，而早期進行肘關節(jié)主動功能鍛煉，能恢復肘關節(jié)周圍肌群的力量，從而有效地恢復肘關節(jié)的動力穩(wěn)定。將克氏針自尺骨后方穿出，留于皮外，方便取出，不需要住院，在門診手術室就可以完成，不必要作肘關節(jié)前入路再次損傷屈肌群，減少肘關節(jié)粘連，經濟實惠，痛苦小，療效滿意。

［1］ Regan W，Morrey B．Fractures of the coronoid process of the ulna［J］．JBone Joint Surg(Am)，1989，719:1348 －1354．

［2］ 祝心早，祝 瀟．順置空心螺絲釘治療尺骨冠狀突骨折［J］．醫(yī)學信息·內外科版，2009，22(8):742 －743．

［3］ 龐桂根，顧云伍，張鐵良．應用鷹嘴復位固定器治療尺骨鷹嘴骨折［J］．中華骨科雜志，1992，12(4):264．

［4］ 王亦璁．骨與關節(jié)損傷［M］．第4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:873－874．

［5］ 高濟宇，劉再光，左曙光，等．克氏針后置治療尺骨冠狀突骨折［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，15(5):471 －472．