上肢動－靜脈內(nèi)瘺術(shù)800例臨床分析

莊敏彥 于 晉 黃保堂

(廣西桂林市人民醫(yī)院心胸血管外科，桂林市 541002)

血液透析是目前治療慢性腎衰的有效方法之一，良好的血液通路是保證長期順利血液透析的關(guān)鍵。動靜脈內(nèi)瘺是為了進(jìn)行長期血液透析治療而建立的血管通路，是維持血液透析患者的“生命線”［1］。我院2006年3月至2012年3月對800例慢性腎衰患者實施上肢動－靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者800例，男性523例，女性277例，年齡20～75歲，平均52．5歲。其中慢性腎炎504例，糖尿病腎病235例，高血壓性腎病48例，腎病綜合征10例，狼瘡性腎病3例。術(shù)前檢查橈動脈及尺動脈供血情況(ALLEN試驗)，同時檢查血管彩超，了解橈動脈、尺動脈及掌弓動脈的內(nèi)徑及血流量;行前臂靜脈充盈實驗，了解靜脈情況;患者術(shù)前均留置頸內(nèi)靜脈插管作為臨時血管通路。

1．2 手術(shù)方法 ①橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)組764例，手術(shù)成功706例?；颊呷魹槭状涡性撌中g(shù)，手術(shù)均先取左上肢外展臥位(國人多為右力手，且日常生活常使用右手)，麻醉均采用1%利多卡因局麻，取前臂橈側(cè)近腕部橫行切口3～5 cm;游離并暴露出橈動脈及頭靜脈，近端哈巴狗阻斷后切斷，遠(yuǎn)端予結(jié)扎;頭靜脈近端用肝素鹽水沖洗，了解充盈程度及通暢情況，橈動脈近端用肝素鹽水沖洗后短暫松開哈巴狗，了解動脈流速;修剪橈動脈及頭靜脈長度并將吻合口修剪成斜行口，調(diào)整血管成“U”型，用8-0 prolene線“降落傘”式縫合法行端－端連續(xù)吻合;吻合完最后一針后，先松開橈動脈哈巴狗使血管充盈并排氣，再松開頭靜脈哈巴狗使血管完全充盈，最后打結(jié);松解頭靜脈近端皮下組織，充分止血后縫合切口。手術(shù)時間40～100 min，患者術(shù)后3～5 d出院。囑患者術(shù)側(cè)上肢避免提重物、壓迫等現(xiàn)象，內(nèi)瘺血管術(shù)后3個月再做透析使用。②肱動脈－頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)組36例。本組患者為兩側(cè)均已行橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后堵塞。手術(shù)均取左上肢外展臥位，麻醉均采用1%利多卡因局麻，取肘橫紋處橫行切口3～5 cm，游離并暴露出肱動脈及頭靜脈，頭靜脈近端哈巴狗阻斷后切斷，遠(yuǎn)端予結(jié)扎，頭靜脈近端用肝素鹽水沖洗，了解充盈程度及通暢情況，修剪靜脈長度及吻合口;肱動脈哈巴狗分別阻斷近、遠(yuǎn)端，切開肱動脈，肝素鹽水沖洗，6-0 prolene線“降落傘”式縫合法行端－側(cè)連續(xù)吻合，吻合完最后一針后，先松開肱動脈遠(yuǎn)、近端哈巴狗使血管充盈并排氣，再松開頭靜脈哈巴狗使血管完全充盈，最后打結(jié);調(diào)整內(nèi)瘺后血管的角度，松解頭靜脈近端皮下組織，充分止血后縫合切口。手術(shù)時間60～120 min，患者術(shù)后5～8 d出院。囑患者術(shù)側(cè)上肢避免提重物、壓迫等現(xiàn)象，內(nèi)瘺血管術(shù)后3個月再做透析使用。

2 結(jié)果

本組800例患者中，行橈動脈－頭靜脈端端內(nèi)瘺術(shù)764例，手術(shù)成功706例，失敗58例。手術(shù)成功706例中單純行左側(cè)536例;左側(cè)術(shù)中由于血管條件差而無法繼續(xù)，同期行右側(cè)120例;左側(cè)既往做過該手術(shù)，現(xiàn)已堵塞而單純行右側(cè)50例。失敗58例患者均為術(shù)中游離暴露出頭靜脈后，頭靜脈條件太差，如血管細(xì)小或已堵塞而無法吻合。其中38例患者術(shù)中進(jìn)行溝通后同期行對側(cè)橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)，但亦因頭靜脈條件差而無法繼續(xù);8例患者不同意同期行對側(cè)橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺術(shù);12例因?qū)?cè)既往已做過該手術(shù)，現(xiàn)已堵塞而無法繼續(xù)。行肱動脈－頭靜脈端側(cè)內(nèi)瘺術(shù)36例，均為左側(cè)，手術(shù)均成功。

患者術(shù)后內(nèi)瘺側(cè)上肢出現(xiàn)不同程度的腫脹，以行肱動脈－頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)組較明顯，予抬高上肢及活動手部等運動，腫脹明顯消退。全組均未出現(xiàn)吻合口狹窄、上肢麻木、上肢缺血等并發(fā)癥。肱動脈－頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)組2例術(shù)后第2天出現(xiàn)心功能衰竭表現(xiàn)，考慮上臂頭靜脈管腔較粗，內(nèi)瘺術(shù)后大量左向右分流導(dǎo)致右心衰。予急診行透析及抗心衰等處理后，再次手術(shù)對頭靜脈進(jìn)行環(huán)縮，減少分流量，術(shù)后患者未出現(xiàn)心功能衰竭。

術(shù)后大部分患者予定期隨訪(我院血透室為本市最大的血透中心，術(shù)后大部分患者均在我院行血液透析)，其中內(nèi)瘺血管使用時間最長4年半。

3 討論

1966年Berscia和Cimino等人［2］發(fā)明了可以重復(fù)使用的動靜脈內(nèi)瘺，使血液透析更加安全且簡單易行。隨著透析血管通路的不斷改進(jìn)，動靜脈內(nèi)瘺已成為維持性血液透析患者的首選長期血管通路［3］。功能良好的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提，并直接影響病死率、住院時間與醫(yī)療費用。不管選擇什么血管通路，都應(yīng)該具備以下的基本特征:①容易重復(fù)建立血液循環(huán);②在透析末血流量可以較快地逐漸減少至零;③保持長期的功能，不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù);④沒有明顯并發(fā)癥;⑤可防止感染。目前維持血液透析患者最常用的血液通路是橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺，該通路通暢率高、并發(fā)癥少［4］。橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)的血管吻合有多種方式，包括側(cè)－側(cè)吻合、端－側(cè)吻合、改良側(cè)－側(cè)吻合、端－端吻合。我院于2000年開始開展橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，以上血管吻合方式均用過。但我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰患者常合并高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)病，血管條件大多不理想，頭靜脈常細(xì)小或已閉塞，橈動脈常斑塊形成或內(nèi)外膜分離現(xiàn)象。傳統(tǒng)的血管吻合方式遠(yuǎn)期通暢率、流量并不高，而行端－端吻合方式后，遠(yuǎn)期通暢率、流量明顯提高，因此我院自2004年后均采用端－端連續(xù)吻合方式。2006年K-DOQI指南明確提出，動靜脈內(nèi)瘺是長期血管通路最好的選擇，其中腕部橈動脈－頭靜脈端端吻合內(nèi)瘺的應(yīng)用最為廣泛［5］。同時我院根據(jù)患者情況還采用了肱動脈－頭靜脈端側(cè)內(nèi)瘺術(shù)，也取得了很好的手術(shù)效果。臨床手術(shù)中我們觀察到，內(nèi)瘺血管的血流量與吻合口直徑的大小有很大的關(guān)系，患者血管較細(xì)，吻合口直徑較小，血管接通后血流量不足，容易導(dǎo)致吻合口血栓形成而使手術(shù)失敗。但吻合口并不是越大越好，大多數(shù)患者的內(nèi)瘺血管術(shù)后會漸漸擴(kuò)大到一定的狀態(tài)，并保持相對穩(wěn)定。部分患者血管較粗吻合口較大，短期內(nèi)使用良好，長期使用可因血管瘺口增大、血流量過大而發(fā)生高輸出性心力衰竭。有文獻(xiàn)［6］報道，當(dāng)吻合口徑＞8 mm時，可致充血性心力衰竭。

為確保手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果，筆者總結(jié)了以下經(jīng)驗:①術(shù)前應(yīng)控制心功能不全、惡性高血壓等基礎(chǔ)疾病，評估患者的一般狀況能否耐受手術(shù)。手術(shù)最好于血透后次日進(jìn)行，可降低由于患者慢性腎衰高鉀、高肌酐、高尿素氮等引發(fā)心腦并發(fā)癥的風(fēng)險，同時可減少因血液透析引起切口滲血。②手術(shù)切口的位置選擇，須能較好地暴露動靜脈，筆者一般選用前臂橈側(cè)近腕部橫行切口。但許多患者血透已多次行橈動脈穿刺，造成血管損傷。這種情況下常在橈骨莖突往近端1～2 cm平面正常血管處行切口。③手術(shù)過程中應(yīng)監(jiān)測血壓，及時處理血壓波動。④術(shù)中吻合口附近血管應(yīng)充分游離3～4 cm，以減少周圍組織的壓迫;頭靜脈的近端的血管分支應(yīng)予結(jié)扎，因為頭靜脈分支將血液分流導(dǎo)致主干流量不足［7］;橈動脈、頭靜脈長度不宜過長或過短，恰好調(diào)整成“U”型即可。吻合口應(yīng)修剪成斜行口，橈動脈斜行口朝下，而頭靜脈斜行口朝上，這樣可以減少吻合口血流阻力，并最大限度地增加吻合口面積;同時再適當(dāng)修斷端外膜。吻合血管時，橈動脈－頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)時，我們采用8-0 prolene線“降落傘”式縫合法吻合，肱動脈－頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)時，則采用6-0 prolene線“降落傘”式縫合法吻合，均采用連續(xù)縫合，吻合時注意針距及邊距，吻合完最后一針應(yīng)先開放血管，讓血管完全充盈后，無需再阻斷血管直接打結(jié)。⑤術(shù)后患者的日常護(hù)理非常重要，動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后要提醒患者保護(hù)內(nèi)瘺血管，訓(xùn)練上肢，促使內(nèi)瘺早日成熟。一般患者手術(shù)側(cè)上肢禁止受壓，禁止測血壓，衣袖應(yīng)寬松，不能太緊，已防束縛和壓迫血管，影響血液回流，使血流速度減慢，導(dǎo)致血栓形成。⑥我院要求內(nèi)瘺血管術(shù)后3個月再做透析使用。⑦血液透析室穿刺內(nèi)瘺血管行血透時需注意不要反復(fù)穿刺一處，因穿刺處容易形成瘢痕而影響內(nèi)瘺血管的長期通暢性，同時血透結(jié)束后對穿刺處的壓迫時間不能過長，同時力度不能過大。

總之，上肢動－靜脈內(nèi)瘺術(shù)因其創(chuàng)傷小，血管條件好，手術(shù)簡單而成為維持性血透經(jīng)典的內(nèi)瘺成形術(shù)。相對于其他部位的動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式，我院采用的橈動脈－頭靜脈端端內(nèi)瘺術(shù)和肱動脈－頭靜脈端側(cè)內(nèi)瘺術(shù)兩種手術(shù)方式，具有更經(jīng)濟(jì)、操作簡單、對顯微器械要求不高、手術(shù)遠(yuǎn)期效果好等優(yōu)勢，適于基層醫(yī)院開展，值得推廣。

［1］ 陳 忠，武威，吳慶華．兩種不同部位透析用動－靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的手術(shù)效果評估和治療體會［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(24):2111 －2113．

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［3］ Nikeghbalian S，Bananzadeh A，Yarmoharommadi H．Difficult vascular access in patients with end-stage renal failure［J］．Transplant Proc，2006，38(5):1265 －1266．

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［7］ 林金秤，操 鳳，王潤秀，等．血液透析動靜脈內(nèi)瘺血流量對心功能的影響［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(36):57．