椎旁肌間隙入路經(jīng)傷椎單節(jié)段固定治療胸腰椎骨折

彭祥平，魏運(yùn)棟，孔建軍，郁來報(bào)，苑 乾，吳占勇

（邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院脊柱外科，河北邢臺(tái)054000）

·論 著·

椎旁肌間隙入路經(jīng)傷椎單節(jié)段固定治療胸腰椎骨折

彭祥平，魏運(yùn)棟，孔建軍，郁來報(bào)，苑 乾，吳占勇*

（邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院脊柱外科，河北邢臺(tái)054000）

目的探討椎旁肌間隙入路經(jīng)傷椎單節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的適應(yīng)證、手術(shù)方法及臨床療效。方法對(duì)23例腰胸椎骨折采用椎旁肌間隙入路經(jīng)傷椎單節(jié)段固定治療?；颊唠S訪3～24個(gè)月，平均（14.4±5.8）個(gè)月，攝X線片測(cè)量傷椎楔變指數(shù)、矢狀位指數(shù)評(píng)價(jià)影像學(xué)效果，用Denis疼痛分級(jí)及ASIA分級(jí)評(píng)價(jià)術(shù)后腰痛情況及脊髓神經(jīng)功能。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，無內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。術(shù)后傷椎前緣壓縮及后凸角均得到明顯矯正。末次隨訪腰痛程度按Denis疼痛分級(jí)，P（1無痛）21例，P（2偶有微痛，不需治療）2例。6例脊髓損傷患者脊髓神經(jīng)功能由ASIA分級(jí)D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)。結(jié)論選擇好適應(yīng)證，椎旁肌間隙入路經(jīng)傷椎單節(jié)段固定治療胸腰椎骨折可有效恢復(fù)椎體高度及糾正后凸角，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

骨折；脊柱；骨折固定術(shù)

后路椎弓根螺釘固定是治療胸腰椎骨折的常用術(shù)式之一。經(jīng)傷椎單節(jié)段固定只固定一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元，能最大限度的保留脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，椎旁肌間隙入路保留了多裂肌的神經(jīng)支配，能減小對(duì)椎旁肌的損傷。我科采用椎旁肌間隙入路經(jīng)傷椎單節(jié)段固定治療胸腰椎骨折23例，取得了滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年11月—2012年3月入院的胸腰椎骨折患者23例，男性17例，女性6例，年齡19～54，平均（35.8±9.8）歲。致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?4例，交通意外傷5例，砸傷4例。依據(jù)Denis分型，壓縮骨折7例，爆裂骨折16例。損傷部位包括T129例，L111例，L22例，L31例。均為一側(cè)終板，其中上終板損傷19例，下終板損傷4例。脊髓神經(jīng)功能按ASIA分級(jí)，D級(jí)6例，E級(jí)17例。

脊柱脊髓損傷程度按胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)（thoracolumbar injuries classification system，TLICS）評(píng)分4～7分，平均（5.6±0.8）分。所有患者入院后常規(guī)行胸腰椎X線片及CT（包括矢狀位、冠狀位重建）檢查，有神經(jīng)損傷癥狀者加做MRI檢查，所有患者傷椎雙側(cè)椎弓根完整，椎體前緣高度丟失＜60％，椎體后緣突入椎管＜30％，且突入椎管內(nèi)骨塊均勻完整，無碎裂及翻轉(zhuǎn)。受傷至手術(shù)時(shí)間2～8d，平均（4.7±1.4）d。

1.2 方法：患者全麻，俯臥位，腹部墊空。C型臂透視監(jiān)視下，由2名助手分別于腋下及足踝對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者于傷椎棘突處向下按壓，使傷椎部分復(fù)位。改用正位透視，定位傷椎椎弓根及與傷椎受損終板相鄰的正常椎體的椎弓根，根據(jù)椎弓根位置標(biāo)記后正中切口?？v行切開皮膚及皮下組織達(dá)腰背筋膜，自腰背筋膜表面潛行分離，于兩側(cè)旁開中線約2cm處分別做筋膜縱行切口，尋找多裂肌與最長肌間隙，用手指順肌纖維方向鈍性分開多裂肌和最長肌，向下可觸及關(guān)節(jié)突及橫突，用電刀剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)及下方，采用人字嵴或橫突定位法定位椎弓根釘入點(diǎn)，正常椎按常規(guī)置釘方向置釘，傷椎螺釘方向盡量與傷終板平行，避開椎體骨折處，將連接棒預(yù)彎前突，角度為傷處生理曲度加傷椎Cobb角，安裝連接桿，鎖緊使椎體前緣撐開復(fù)位，于兩側(cè)肌間隙各放置1根引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素1d，24～48h拔除引流管，術(shù)后第3天開始行床上腰背肌功能鍛煉，術(shù)后4周佩戴胸腰支具下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月去除支具逐步恢復(fù)正常生活及工作，術(shù)后11～13個(gè)月取出內(nèi)固定。

1.3 隨訪及療效評(píng)定：分別于術(shù)后1周內(nèi)、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查正側(cè)位X線片，測(cè)量并計(jì)算楔變指數(shù)及矢狀位指數(shù)評(píng)價(jià)后凸畸形矯正及椎體復(fù)位丟失情況，并觀察有無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象。其中楔變指數(shù)=［（傷椎椎體后緣高度-傷椎椎體前緣高度）/傷椎椎體后緣高度］×100％，矢狀位指數(shù)=傷椎Cobb角-該節(jié)段生理角度。術(shù)后腰痛及脊髓神經(jīng)功能分別用Denis疼痛分級(jí)及ASIA分級(jí)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，分別采用F檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組23例均順利完成傷椎置釘，術(shù)中驗(yàn)證椎弓根螺釘穩(wěn)定性良好。切口長度6～8cm，平均（6.9±0.6）cm；手術(shù)時(shí)間45～80min，平均（63.5±10.2） min；術(shù)中出血60～200mL，平均（118.7±38.6）mL，術(shù)后引流量40～120mL，平均（68.5±25.6）mL。本組無切口感染及繼發(fā)脊髓神經(jīng)損傷，4例患者出現(xiàn)切口皮緣發(fā)黑，但未出現(xiàn)切口裂開。

23例患者均獲得隨訪，時(shí)間3～24個(gè)月，平均（14.4±5.8）個(gè)月，無內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。術(shù)后1周及末次隨訪與術(shù)前相比傷椎前緣壓縮及后凸角均得到明顯矯正（P＜0.05），見表1。

末次隨訪6例脊髓損傷患者脊髓神經(jīng)功能由D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)。末次隨訪腰痛程度按Denis疼痛分級(jí)，P1（無痛）21例，P2（偶有微痛，不需治療）2例。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪影像學(xué)觀察指標(biāo)比較 （n=23，±s）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪影像學(xué)觀察指標(biāo)比較 （n=23，±s）

*P＜0.05與術(shù)前比較（q檢驗(yàn)）

觀察時(shí)間楔變指數(shù)（％）矢狀位指數(shù)（°）術(shù)前45.0±4.7 14.7±2.6術(shù)后1周16.1±3.0*3.7±1.5*末次隨訪16.3±3.2*3.9±1.4*

3 討 論

3.1 椎旁肌間隙入路經(jīng)傷椎單節(jié)段固定的優(yōu)點(diǎn)：傳統(tǒng)的后正中入路需要廣泛的剝離椎旁肌，損傷肌肉的血供及走行于深面的支配神經(jīng)，導(dǎo)致肌肉萎縮及瘢痕化，影響其生理功能［1-2］。同時(shí)，術(shù)中需使用撐開器長時(shí)間牽拉椎旁肌，造成肌肉內(nèi)壓力升高、血供受阻，導(dǎo)致肌肉缺血壞死。椎旁肌損傷及功能障礙是術(shù)后腰背痛的重要原因之一［3-4］。經(jīng)椎旁肌間隙入路，從多裂肌與最長肌的生理間隙進(jìn)入，避免了對(duì)肌肉血運(yùn)及支配神經(jīng)的損害［5］，能直接到達(dá)椎弓根入點(diǎn)，不需要強(qiáng)力牽拉肌肉，避免因牽拉導(dǎo)致的肌肉損傷。因此，相比傳統(tǒng)后正中入路，經(jīng)肌間隙入路能降低對(duì)椎旁肌損害，最大程度保留其功能，有利于脊柱穩(wěn)定性的維持及早期功能鍛煉，降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率。

生物力學(xué)研究已證實(shí)了經(jīng)傷椎置釘?shù)目尚行裕?］，短期的臨床隨訪表明經(jīng)傷椎單節(jié)段固定治療胸腰椎骨折能取得滿意的療效［7-8］。傳統(tǒng)的跨傷椎固定至少固定2個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定只固定一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元，最大限度的保留了脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，固定節(jié)段越多，鄰近節(jié)段應(yīng)力越集中，越容易出現(xiàn)退變，因此單節(jié)段固定能減少鄰近節(jié)段的退變。同時(shí)，不固定與傷椎相鄰的正常椎間隙，避免了該間隙因長期固定導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能丟失。由于固定節(jié)段減少，縮短了連接桿的長度，力矩減小從而降低了椎弓根螺釘及連接桿的應(yīng)力負(fù)荷，

使內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的發(fā)生率降低，因而能減少術(shù)后矯正率的丟失。

3.2 術(shù)式的局限性及適應(yīng)證的選擇：盡管椎旁肌間隙入路經(jīng)傷椎單節(jié)段固定治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)式的設(shè)計(jì)也決定了其具有以下局限性。①經(jīng)椎旁肌間隙入路無法進(jìn)行椎板切除減壓及經(jīng)硬膜側(cè)后方按壓復(fù)位突入椎管內(nèi)的骨塊。②因多裂肌及棘突的阻擋，不利于橫連桿的安裝（本組均未安裝橫連桿），因而對(duì)脊柱旋轉(zhuǎn)控制能力相對(duì)差。③于傷椎內(nèi)置入的椎弓根螺釘，如置入傷椎骨折部位，其把持力將低于固定于正常椎體的椎弓根螺釘。因此，在選擇該術(shù)式時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。①傷椎雙側(cè)椎弓根完好且有一側(cè)終板未受損。如上下終板均有損傷，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定必將有一側(cè)受損終板無法獲得穩(wěn)定。②傷椎前緣高度丟失＜60％，使椎弓根釘能大部分置入傷椎椎體未受損部位，以保障足夠的固定強(qiáng)度。③突入椎管內(nèi)骨塊均勻完整、無碎裂及翻轉(zhuǎn)，預(yù)計(jì)可通過撐開使骨塊完全或大部分復(fù)位，無需全椎板切除減壓。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，內(nèi)固定松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)盡量避免行內(nèi)固定，建議行椎體成形術(shù)。對(duì)于有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的AO分型C型骨折，選擇本術(shù)式應(yīng)慎重。

3.3 注意事項(xiàng)及體會(huì)：①術(shù)前需行傷椎CT掃描及矢狀位重建檢查，以明確骨折的類型及損傷程度，單純X線片檢查不能提供足夠的信息來評(píng)估是否能選擇本術(shù)式進(jìn)行治療。②全麻后，胸部及髂骨區(qū)墊枕，透視監(jiān)視下行手法復(fù)位，有利于骨折獲得更加理想的復(fù)位。③切口達(dá)深筋膜表面，向兩側(cè)行皮下潛行剝離時(shí)，達(dá)距后正中2cm即可，過度游離會(huì)影響皮膚血供，導(dǎo)致皮膚缺血壞死，本組4例發(fā)生皮緣發(fā)黑，原因即在于此。④傷椎置釘應(yīng)盡量平行于受損終板，為保障進(jìn)釘方向，應(yīng)對(duì)進(jìn)釘點(diǎn)略作調(diào)整，如螺釘需向下傾斜，進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)比常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)略偏上，反之略偏下，避免螺釘穿破椎弓根。⑤傷椎擰入椎弓根螺釘之前需要先插入定位針透視定位，保證一次置釘成功，反復(fù)置釘易導(dǎo)致椎弓根釘松動(dòng)，把持力下降。

［1］STEVENS KJ，SPENCINER DB，GRIFFITHS KL，et al. Comparison of minimally invasive and conventional open posterolateral lumbar fusion usingmagnetic resonance imaging and retraction pressure studies［J］.J Spinal Disord Tech，2006，19（2）：77-86.

［2］張文捷，張亮，趙春明.經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折［J］.脊柱外科雜志，2011，9（2）：98-101.

［3］KIM KT，LEE SH，SUK KS，et al.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion［J］.Spine，2006，31（6）：712-716.

［4］鄒德威，吳繼功，譚榮，等.后路旁肌間隙入路在腰椎手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2010，48（4）：271-275.

［5］趙斌，趙軼波，馬迅，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2011，31（10）：1147-1151.

［6］魏富鑫，劉少喻，趙衛(wèi)東，等.單節(jié)段與雙節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎單椎體骨折的生物力學(xué)比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17（1）：46-50.

［7］MAHAR A，KIM C，WEDEMEYER M，et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine（Phila Pa1976），2007，32（14）：1530-1507.

［8］魏思奇，孫永建，王建民，等.傷椎置釘單節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（7）：695-696.

（本文編輯：劉斯靜）

R683.2

B

1007-3205（2013）06-0694-03

2012-07-31；

2012-08-29

彭祥平（1979-），男，湖北松滋人，邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事脊柱外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：drpxp@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.027