小切口膽囊切除術的臨床分析

孫秀亮

山東省齊河縣焦廟鎮(zhèn)賈市衛(wèi)生院，山東 齊河 251124

小切口膽囊切除術的臨床分析

孫秀亮

山東省齊河縣焦廟鎮(zhèn)賈市衛(wèi)生院，山東 齊河 251124

目的：探討小切口膽囊切除術的臨床效果。方法：回顧分析我院收治的膽囊切除術患者100例，隨機分為實驗組和對照組各50例，實驗組實施小切口膽囊切除術，對照組采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術。結果：實驗組患者的平均手術時間、術后住院天數、并發(fā)癥的發(fā)生情況均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。結論：小切口膽囊切除術具有切口美觀、出血少、手術時間短、恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得基層醫(yī)院推廣。

小切口；膽囊切除術；傳統(tǒng)開腹膽囊切除術

單純膽囊切除治療膽囊良性疾病如結石、息肉、膽囊炎，早已被人們認同，但傳統(tǒng)膽囊切除手術由于恢復期長，容易給患者造成痛苦，隨著醫(yī)療技術的進步，操作技術的改進及患者對微創(chuàng)的要求提高，膽囊切除術在近年來有了很大的發(fā)展。目前，單純性膽囊切除術式主要有傳統(tǒng)膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術及小切口膽囊切除術。因傳統(tǒng)膽囊切除術創(chuàng)傷較大，患者術后恢復慢，腹腔鏡膽囊切除術需借助大型儀器設備，費用較高，經濟安全性有待進一步檢驗。小切口膽囊切除術符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科提出的整體治療之理念，是近年微創(chuàng)外科技術在膽囊切除術上應用的主要方法，具有創(chuàng)傷小、適應證廣、安全性高、患者痛苦少、術后恢復快等優(yōu)點，并且不需要昂貴和特殊的設備更是倍受尚未普及腹腔鏡的基層醫(yī)院應用［1］。目前，小切口膽囊切除術逐漸完善，其臨床療效與腹腔鏡膽囊切除術相似，較傳統(tǒng)的膽囊切除術具有一定的優(yōu)勢?，F(xiàn)將我院收治的100例膽囊切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年2月至2012年11月來我院住院進行膽囊切除患者100例作為研究對象，臨床癥狀表現(xiàn)為所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛和黃疸癥狀。所有患者經術前B超及術后病理確診為膽囊炎，經常規(guī)檢查均無糖尿病、高血壓及系統(tǒng)性免疫性疾病，且均無上腹部手術史。100例患者分為實驗組和對照組，每組各50例，其中，實驗組，男性32例，女性18例，年齡23～65歲，平均年齡45歲，病程2d～6年，平均2個月，急性膽囊炎11例，慢性膽囊炎急性發(fā)作14例，膽囊結石并膽囊炎8例，膽囊息肉17例，行急癥手術38例，擇期手術12例。對照組，男性28例，女性22例，年齡25～71歲，平均年齡51歲，病程3d～8年，平均1個月，急性膽囊炎18例，慢性膽囊炎急性發(fā)作13例，膽囊結石并膽囊炎16例，膽囊息肉3例，行急癥手術43例，擇期手術7例。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等方面比較，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 實驗組實施小切口膽囊切除術，對照組實施傳統(tǒng)開腹膽囊手術。術前準備18 cm直角分離鉗、解剖剪、長柄電刀頭等使用器械，所有患者均做腹部B超，心電圖及肝腎功檢查，確定膽囊底動態(tài)定位，了解膽囊位置、大小、有無粘連、積液、萎縮等情況，如患者存在并發(fā)癥狀況，需改善血糖、電解質、低蛋白血癥、心肺功能后擇期手術。手術采用的麻醉方式主要有兩種，一種是全麻，另一種是持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，頭側抬高30度，肝區(qū)略墊高15度，切口多選擇在右上腹肋緣下和右上腹經腹直肌進行切口，長約3～6 cm，而傳統(tǒng)膽囊切除切口大于6 cm。首先切開皮膚、皮下組織，再切開腹直肌前鞘，打開腹膜進腹，以紗布向內下推開大網膜等組織，先探查膽囊大小，膽囊張力大小，與周圍是否有粘連，然后用冷光源小拉鉤向外上牽拉顯露膽囊底部及肝膽切跡，用2 cm和5 cm寬的直角或 “S”深拉鉤牽開位于膽總管前方的內臟結構，分離粘連，一般先結扎膽囊動脈和膽囊管，用組織鉗鉗夾提起膽囊，顯露Calot三角，膽囊管暫不切斷，如膽囊極度膨大可先作膽汁抽吸以利于操作，為膽囊減壓。根據經驗，可以先用手對肝、膽囊、膽總管等部位進行解剖結構的確認，在確認膽囊管、肝總管及膽總管三管關系后，用電刀或剪刀自膽囊底部分離膽囊至膽囊管，離斷結扎膽囊管和膽囊動脈，切斷膽囊管去膽囊，膽囊床予電凝止血，將膽囊管殘端雙重結扎確保安全不流膽汁，膽囊床無明顯滲血或膽汁漏出者可不縫合，術畢對止血不徹底、有膽汁滲出或有污染等情況下的患者可置引流，無上述癥狀者術畢可不置引流，逐層閉腹，皮膚可用可吸收縫線作皮內縫合。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料采用均數±標準差表示，組間計量資料采用t檢驗，并以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組平均手術時間40min，切口長度5～7cm，平均手術切口長度約4.7cm，45例患者當日即可下床活動，42例患者次日可食用流質食物，術后明顯疼痛感47例，平均術后住院8 d；所有患者均治愈，無術中膽道損傷、術后出血、膽漏、切口感染發(fā)生且術后無死亡，經隨訪，滿意度為96%。對照組平均手術時間58 min，平均切口長度10cm，32例患者當日即可下床活動，40例患者次日可食用流質食物，術后明顯疼痛感47例，平均術后住院14 d，并發(fā)膽道損傷3例，切口脂肪液化1例，無死亡病例。經隨訪，滿意度為86%。實驗組患者的平均手術時間、術后住院天數、并發(fā)癥的發(fā)生情況均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的平均手術時間、術后住院天數、并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高和進步，患膽道疾病的發(fā)生率也呈逐年遞增的趨勢，對于膽囊的切除手術，要求有充分的切口顯露，良好的照明及手術視野，滿意的肌松效果，徹底止血。截止目前為止，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術是被各大醫(yī)院應用最多的術式。隨著微創(chuàng)手術的介入，手術器械的不斷改進，手術技術的不斷提高，手術經驗的不斷積累，又新加了腹腔鏡膽囊切除術及小切口膽囊切除術。眾所周知，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術依然是一種非常標準的膽囊切除手術［2］，最常用的仍然為右上腹經腹直肌與右側肋緣下斜切口，在實際操作情況中常規(guī)手術往往具有較多的優(yōu)點，手術暴露充分，能處理各種類型的膽囊，并可同時探查膽道，比較安全，但此切口長度一般較長，具有組織損傷大、術后并發(fā)癥多、術后疼痛劇烈、恢復慢等缺點，并時常伴有術后肺部并發(fā)癥，腹部切口瘢痕明顯，影響術后美觀，最近幾年，隨著科技水平的不斷提高及微創(chuàng)手術的迅速開展，尤其是經腹腔鏡手術的開展，越來越受到各級醫(yī)院以及廣大患者的青睞，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。但是腹腔鏡手術雖然能有效避免腹部大切口的創(chuàng)傷、減少疼痛、縮短住院時間、術后恢復快，但需要高昂的設備和特殊的技能，手術費用高，并且需專門培訓，同時造成腹腔牽連和損傷肝以及外膽管，因此尚不能在衛(wèi)生資源匱乏的基層醫(yī)院廣泛開展應用。小切口膽囊切除術具有很多優(yōu)點：首先對腹壁的創(chuàng)傷小，切口長度一般小于6cm，且術后患者疼痛感小，瘢痕小，開腹、關腹快，住院時間短，術后恢復快，花錢少，深受到廣大患者的歡迎。手術所需時間相對較短，無需全麻，對腹腔內其他器官的干擾少，無二氧化碳氣腹之憂，無插胃管、尿管之苦，無需拆線，并且對術后胃腸功能的快速恢復有較好的幫助［3］。小切口膽囊切除術切口長度僅4～6 cm，如有需要，可在術中延長切口，小切口膽囊切除術所用器械普遍，廉價，患者所用的醫(yī)藥費用較低，醫(yī)院不需要添置昂貴的醫(yī)療設備及醫(yī)療費用就可以進行膽囊切除術，術中還方便膽管造影、膽管探查取石、T型管引流，術后疤痕小、美觀，容易開展且對心血管疾患及老齡患者較適宜，符合現(xiàn)代化診療技術標準 “無創(chuàng)傷、無痛苦、簡便易行”的方向，特別適合于某些不具備開展腹腔鏡膽囊切除術的各基層醫(yī)院。但是，小切口膽囊切除術又有其局限性：適用于單純性膽囊炎、膽囊結石、無癥狀膽囊結石、膽囊息肉、慢性結石性膽囊炎、急性結石性膽囊炎不超過2天，且無上腹部手術史的患者。而對于麻醉效果不滿意、過度體胖、萎縮性膽囊炎、合并肝內外膽管結石、膽囊位置較深、膽囊頸部結石嵌頓、膽囊癌患者、化膿性膽囊炎或周圍炎癥嚴重、解剖變異、伴有肝硬化或局限粘連嚴重患者不能選用此法。小切口膽囊切除術必須合理選擇患者，并且，對手術者的技術及經驗要求較高，而且要有獨立操作完成膽囊切除的應變能力。術前詳細采集病史、仔細查體及必要影像學檢查，在手術中需要術者和助手默契配合，操作始終在直視下進行，解剖不清或變異者應果斷延長切口，擴大手術野，對手術中發(fā)生的各種意外情況都能及時的發(fā)現(xiàn)和正確的處理；小切口膽囊切除術是一種安全、有效手術方式，它既不對醫(yī)療設備有高度的要求，又能達到較好的治療目的，具有微創(chuàng)、術后恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短、費用低、切口小、美觀等優(yōu)點，備受廣大患者及臨床醫(yī)生的青睞，更適于在基層醫(yī)院推廣，具有廣泛的臨床應用價值。

［1］王岜，邢寶才.腹部手術切口的選擇與顯露 ［J］.中國實用外科雜志，2008，28（3）：239－240.

［2］董勤，孟興凱，孔廣忠，等.小切口膽囊切除術手術技巧與療效分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（4）：326－328.

［3］秦萬龍，郇吉龍，茍隴偉，等.小切口膽囊切除術的臨床應用 ［J］.中國普通外科雜志，2009，18（8）：880－881.

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1007－8517（2013）09－0118－02

2013.03.23）