CT增強掃描在急診腸梗阻病因診斷中的價值

王英姿，董 鵬，劉春雷

（梅河口市中心醫(yī)院，吉林 梅河口 135000）

腸梗阻是臨床常見的急腹癥，病因復(fù)雜，病情多變，在急診情況下明確梗阻原因、掌握好手術(shù)時機是治療的關(guān)鍵，特別是絞窄性腸梗阻，手術(shù)不及時會危及患者生命。本文分析了我院78例經(jīng)手術(shù)病理證實的急診腸梗阻CT平掃及增強表現(xiàn)，探討增強掃描在急診腸梗阻病因診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例收集2007年7月—2011年7月本院經(jīng)手術(shù)證實的急診腸梗阻CT平掃及增強掃描圖像78例，男54例、女24例，年齡17－75歲，平均年齡51歲，臨床主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹，以及肛門停止排氣排便。16例有腹腔手術(shù)史，2例有外傷史，其余病因不詳。

1.2 方法 全部病例采用Toshiba Aquilion16排螺旋CT機掃描，范圍包括膈肌至恥骨聯(lián)合水平。先行平掃，發(fā)現(xiàn)腸梗阻征象后立即以3.0 ml／s的速率經(jīng)肘靜脈注入碘佛醇100 ml，進行動脈期及靜脈期掃描，發(fā)現(xiàn)腸壁水腫、增厚或懷疑有絞窄性腸梗阻的病人延時3 min再次掃描。全部病例均未口服腸道對比劑。

1.3 CT診斷方法 平掃及增強圖像分別經(jīng)兩名高年資影像診斷醫(yī)師盲法閱片，在工作站上采用MPR多平面重建軟件觀察圖像，并分別書寫觀察到的征象。然后由2名高年資醫(yī)生根據(jù)影像征象一起對梗阻原因進行分析。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃及增強掃描在顯示是否存在梗阻及確定梗阻平面方面無差異，均達(dá)到100%，在顯示腸壁強化異常，腸系膜血管閉塞，腸壁不規(guī)整增厚及腸壁腫塊方面平掃和增強掃描存在顯著差異（P＜0.05）（表1）。

2.2 腸壁強化異常包括腸壁強化不均、弱強化、延遲強化及不強化 本組CT增強腸壁強化異常15例，2例出現(xiàn)動脈期明顯強化不均，靜脈期弱強化。1例動脈期明顯異常強化，靜脈期持續(xù)強化。8例動脈期局部腸壁不強化或弱強化，延遲3 min后掃描局部腸壁顯示弱強化。3例腸壁不強化。

表1 CT平掃及增強掃描對腸梗阻征象的顯示情況（例，%）

2.3 腸系膜血管增強表現(xiàn) 本組1例顯示腸系膜上動脈充盈缺損；1例CTA血管重建見腸系膜血管走形成角，提示腸扭轉(zhuǎn)，以上征象平掃未見顯示。

2.4 腸壁腫塊異常強化 1例降結(jié)腸癌在平掃時與糞塊無分界，增強后腫瘤強化而糞塊無強化；1例糞石性腸梗阻平掃誤診為腫瘤，增強后腸壁強化良好，糞塊無強化；1例闌尾周圍膿腫增強后明顯的環(huán)狀強化，得以與右半結(jié)腸腫瘤鑒別；1例平掃誤診為腫瘤性腸梗阻，增強后腸壁均勻強化，且厚薄均勻，術(shù)中考慮為先天性腸道狹窄。

2.5 CT平掃及增強掃描在急診腸梗阻病因診斷中的結(jié)果（表2）

本組資料顯示平掃只能提示絞窄性腸梗阻的可能性診斷，CT增強明顯提高了腸梗阻的病因正確診斷率，尤其有利于絞窄性腸梗阻的診斷。本組資料CT平掃病因診斷與結(jié)果符合率65%，CT增強掃描病因診斷與手術(shù)結(jié)果符合率為88%，兩者存在明顯差異。特別是對于絞窄性腸梗阻的診斷上有明顯差異（表2）。

3 討論

腸梗阻按腸管有無血運障礙分為單純性腸梗阻及絞窄性腸梗阻。前者只有腸道通暢障礙，而無血液循環(huán)障礙，后者指梗阻同時伴有血液循環(huán)障礙［1］，如不及時解除、將迅速導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔。因此腸梗阻術(shù)前僅判斷梗阻的部位及梗阻的原因是不夠的，了解有無絞窄，是否需要急診手術(shù)是急診治療中的關(guān)鍵。筆者總結(jié)以往經(jīng)驗，認(rèn)為急診腸梗阻CT增強掃描較平掃有顯著優(yōu)越性，其主要意義如下：

表2 CT平掃和增強掃描對腸梗阻原因的判斷情況（例，%）

3.1 判斷腸梗阻是單純性還是絞窄性 平掃無法發(fā)現(xiàn)腸壁的血運改變及腸系膜血管的充盈缺損，容易漏診。多期增強可評價腸壁不同程度的缺血。動脈期強化程度減弱或強化延遲提示腸壁血液流入受阻，靜脈期出現(xiàn)持續(xù)強化則提示明顯的腸壁回流障礙，腸壁無強化則提示血供中斷，多為腸壁壞死，是預(yù)后不良的征象［2］。據(jù)筆者的觀察，腸缺血后腸壁不強化者少見，多表現(xiàn)為弱強化或延遲強化，手術(shù)證實均有不同程度的缺血及壞死，故腸梗阻在做CT檢查時應(yīng)爭取做增強掃描并與周圍腸管比較，一旦發(fā)現(xiàn)：（1）腸壁動脈期強化程度減弱或延遲強化，（2）腸壁靜脈期出現(xiàn)持續(xù)強化，（3）腸壁無強化時，應(yīng)大膽的提出絞窄性腸梗阻腸缺血的診斷。

3.2 可準(zhǔn)確顯示腸系膜血管情況 增強掃描可明確顯示腸系膜血管閉塞，提示腸壁缺血壞死［3］。尤其是CTA圖像可直觀顯示腸系膜血管扭轉(zhuǎn)、成角、漩渦表現(xiàn)，可以提示腸扭轉(zhuǎn)的診斷，而腸扭轉(zhuǎn)大多發(fā)展為閉襻和（或）絞窄性腸梗阻，是急診腸梗阻的手術(shù)指征。

3.3 有利于區(qū)分腫瘤性及非腫瘤性梗阻，闌尾周圍炎性膿腫增強后膿腫壁呈環(huán)形強化，有利于與右半結(jié)腸的腫瘤的鑒別。糞石性腸梗阻增強后可見腸壁與糞塊的分界清晰，腸壁呈環(huán)形強化，而糞石不強化。

3.4 在腫瘤性腸梗阻中的意義，近年來腫瘤性腸梗阻明顯增多，CT增強掃描不僅可顯示梗阻部位腸壁不規(guī)整增厚呈塊狀，而且病灶范圍更明確，同時可以顯示腫瘤的強化方式、強化程度及其供血、引流血管情況，有利于腫瘤良、惡性的判斷，特別是對于無法進行內(nèi)鏡活檢的小腸腫瘤引起的腸梗阻更具意義［4］。

平掃是臨床常用的檢查方法（尤其是夜間），基本可以明確梗阻的存在及部位，但對于梗阻原因及是否有絞窄，有一定缺陷。CT平掃不能提供足夠的診斷信息，尤其是對于缺血性及絞窄性腸梗阻的判斷，容易引起誤診。鑒于以上CT增強在急診腸梗阻病因診斷中的價值和對臨床治療方案的指導(dǎo)作用，我們推薦在急診懷疑有腸梗阻的病人或CT平掃發(fā)現(xiàn)有腸梗阻的病人，應(yīng)立即進行增強掃描，有利于明確梗阻原因，特別是在判斷是否有絞窄性腸梗阻方面，對臨床治療有重要指導(dǎo)意義。因此螺旋CT增強掃描是腸梗阻術(shù)前非常有價值的輔助檢查方法，工作中應(yīng)避免單純依靠平掃影像學(xué)征象做出診斷，造成誤診。

［1］江 浩.急腹癥影像學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：59－91.

［2］李文華，曹慶選、楊世鋒，等，絞窄性腸梗阻腸系膜及其血管改變的CT研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40，1：81.

［3］黃映玲，林順發(fā)，周 實，等，CT血管成像在腸系膜上靜脈血栓形成診斷的應(yīng)用研究［J］.中國 CT和 MRI雜志，2009，8（2）：44.

［4］紀(jì)建松.腸梗阻影像學(xué)［M］.北京.人民軍醫(yī)出版社，2009：85－86.