李 婷
山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科,山東聊城 252000
不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最常見的一種類型。因冠脈內(nèi)粥樣斑塊不穩(wěn)定,容易出現(xiàn)破裂,引起血小板聚集,從而形成血栓,導(dǎo)致冠脈不完全阻塞,從而導(dǎo)致急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)或猝死,且患者具有病情不穩(wěn)定、進(jìn)展快,易發(fā)展為心肌梗死,是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[1],因此,對(duì)UAP 應(yīng)采取積極防治措施,從而有效避免心腦血管事件發(fā)生,可以提高患者生活質(zhì)量及生存率。他汀類藥物對(duì)冠心病的一級(jí)預(yù)防和對(duì)冠心病患者心臟意外的二級(jí)預(yù)防的確診中有重大的意義[2]。其除調(diào)脂作用外,更可以改善血管內(nèi)皮功能,穩(wěn)定粥樣斑塊,抗炎、抗氧化、抗血栓及改善血管內(nèi)皮功能,已確定對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛有較好治療效果。現(xiàn)就阿托伐他汀不同劑量對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者的療效及安全性進(jìn)行分析如下。
回顧性分析2011 年3 月~2013 年3 月在我院住院或門診收治并符合標(biāo)準(zhǔn)的75 例不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)及美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)制訂診斷標(biāo)準(zhǔn),確診不穩(wěn)定型心絞痛;(2)均符合不穩(wěn)定型心絞痛典型體征及癥狀(即心絞痛頻繁發(fā)作,持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),休息時(shí)心絞發(fā)作,輕微體力活動(dòng)可誘發(fā)的心絞痛);(3)病程持續(xù)1 個(gè)月以上,靜息心電圖正常,無心肌梗死病史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并感染性疾病、腫瘤、其他如肝腎等系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙,嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者;(2)不能按時(shí)服藥,定期檢查者;(3)治療前4 周服用其他調(diào)脂藥物或免疫抑制劑;(4)治療前前2 個(gè)月內(nèi)服用過非甾體抗炎藥或抗凝藥。
根據(jù)患者使用阿托伐他汀的劑量不同,分為兩組,兩組患者一般資料比較見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
兩組給予常規(guī)抗心絞痛藥物治療,如抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠等治療,包括β-受體阻滯劑(心功能NYHA 分級(jí)Ⅲ級(jí)、心率<55 次/min 患者除外)、氯吡格雷、腸溶阿司匹林、硝酸酯制劑、鈣拮抗劑及低分子肝素,伴有其他疾病者均對(duì)癥處理。在此基礎(chǔ)上,觀察組加用阿托伐他汀40mg/次,對(duì)照組阿托伐他汀為20mg/次,均為1 次/d,晚餐時(shí)服用。兩組均治療觀察3 個(gè)月。
兩組患者分別于治療前后監(jiān)測(cè)以下指標(biāo):(1)三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)。(2)心絞痛發(fā)生情況。(3)肝腎功能,血尿常規(guī)。
(1)顯效:心絞痛發(fā)作減少次數(shù)>80%,下移的ST 段恢復(fù)正常,倒置的T 波恢復(fù)直立;(2)好轉(zhuǎn):心絞痛發(fā)作減少次數(shù)為50%~80%,心電圖ST 段改善在50%以上,或T波恢復(fù)直立;(3)無效:心絞痛發(fā)作減少次數(shù)<50%,心電圖無變化,且仍經(jīng)常會(huì)有胸痛發(fā)作。有效=顯效+好轉(zhuǎn)。
表2 兩組治療前后血脂水平比較(,mmol/L)
表2 兩組治療前后血脂水平比較(,mmol/L)
注:與同組治療前比較,*P <0.05;與對(duì)照組比較,△P <0.05
組別 TC TG HDL-C LDL-C觀察組 治療前5.221.49 2.200.79 1.240.39 3.500.92治療3個(gè)月4.411.33* 1.590.60*1.380.35 2.350.61*△對(duì)照組 治療前5.091.51 2.180.85 1.230.40 3.430.78治療3個(gè)月4.821.40* 1.690.67*1.300.33 2.820.66*
表3 兩組患者心絞痛發(fā)生比較
表3 兩組患者心絞痛發(fā)生比較
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05
組別 觀察組 對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后發(fā)生頻率 12.93.1 5.01.5*△ 12.23.3 8.82.6*持續(xù)時(shí)間 10.74.0 4.11.2*△ 11.03.9 6.72.0*
表4 兩組患者心絞痛療效比較[n(%)]
兩組均未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的明顯肝腎功能損害,未見皮疹、惡心、嘔吐或腹瀉等毒副作用。觀察組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)3 例,頭暈2 例,皮疹1 例;對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2 例,頭暈2 例,視力模糊1 例,癥狀均較輕,未影響后續(xù)治療。均未出現(xiàn)肌炎、肌痛等嚴(yán)重不良反應(yīng)。
UAP 是嚴(yán)重的急性冠脈事件之一,脂代謝紊亂,特別是LDL-C 升高,HDL-C 下降對(duì)冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化的患病率及病死率有著密切相關(guān)性,UAP 患者冠狀動(dòng)脈病變程度對(duì)左心室舒張功能的影響明顯,Konishi 等[4]的研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)冠心病患者心臟周圍脂肪組織含量獨(dú)立于腹型肥胖、年齡、高血壓、性別、糖尿病之外,與左心室舒張功能不全顯著相關(guān)。UAP 病情變化多端,可迅速進(jìn)展為急性心肌梗死或?qū)е骡?,但若處理得?dāng),可長(zhǎng)期維持穩(wěn)定,減少心絞痛復(fù)發(fā)。因此,UAP 的二級(jí)預(yù)防尤為重要,而降脂治療成為UAP二級(jí)預(yù)防的重要手段已成共識(shí)。
他汀類藥物可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制肝細(xì)胞血清總膽固醇的合成,并加速LDL-C 的降解及其受體的合成,對(duì)HDL-C 有輕度升高作用,通過降低脂,抗凝,抗血小板等作用,對(duì)延遲動(dòng)脈粥樣硬化有利。另外,阿托伐他汀可改善血管內(nèi)皮功能,吳立華等[5]研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀可以改善UAP 患者內(nèi)皮功能,抑制血小板活性作用,但阿托伐他汀10mg/d 治療4 周后UAP 病人仍然存在內(nèi)皮功能障礙及血小板活化的問題??傊⑼蟹ニ〕抵饔猛?,其對(duì)心血管臨床事件的有益作用還涉及到許多非脂質(zhì)機(jī)制,具有多效性,且進(jìn)一步對(duì)高效類他汀類藥物進(jìn)行選擇性使用能對(duì)UAP 患者的治療效果更佳。眾多循證醫(yī)學(xué)已證明阿托伐他汀可廣泛用于UAP 二級(jí)預(yù)防[6]。
但在臨床應(yīng)用阿托伐他汀中,常遇到用藥劑量偏低、血脂不達(dá)標(biāo)等問題,本研究比較了每天40mg 和20mg 的有效性和安全性,研究表明阿托伐他汀40mg 每天的治療過程中不良反應(yīng)較少,且輕微,與20mg 每天的劑量治療過程中不良反應(yīng)并無差異,兩組均無一例因不良反應(yīng)嚴(yán)重而自行停藥現(xiàn)象。而觀察組血脂改善更明顯,心絞痛發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、92.3%心絞痛患者有效,明顯優(yōu)于對(duì)照組(P <0.05)。提示說明阿托伐他汀40mg/d 劑量相對(duì)安全。但要對(duì)需要應(yīng)用他汀類藥物的患者做整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層,權(quán)衡利弊選擇合適劑量,此外還應(yīng)適度考慮經(jīng)濟(jì)因素,并且盡量避免增加不良反應(yīng)。
綜上所述,對(duì)UAP 患者給予大劑量阿托伐他汀(40mg/d)能提高不穩(wěn)定型心絞痛患者的緩解率,改善預(yù)后,根據(jù)患者情況,可推薦40 mg/d 強(qiáng)化治療。
[1] 宋紅云.阿托伐他汀序貫療法對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者血管炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(7):53-56.
[2] 張勇.兩種方法治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(10):52-53.
[3] Amane Hs,Burte NP.A comparative study of dalteparin and unfractionated heparin in patients with unstable angina pectoris[J].Indian J Phammcol,2011,43(6):703-706.
[4] Konishi M,Sugiyama S,Sugamura K,et al.Accumulation of perieardial fat correlates witlI left ventricular diastolic dysfunction in patients witll normal ejection fraction[J].J Cardiol,2012,59(3):344-351.
[5] 吳立華,紀(jì)文巖,孫明強(qiáng),等.阿托伐他汀對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛病人血管內(nèi)皮功能及血小板活化的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(6):647-648.
[6] 龐東,魯璐.強(qiáng)化阿托伐他汀對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的療效和安全性評(píng)估[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(7):5-6.