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    徐景藩脾胃(消化系)病診治歌括·肝病診療隨詠

    2013-02-20 09:48:07徐景藩詠著
    江蘇中醫(yī)藥 2013年5期
    關(guān)鍵詞:肝膽黃疸肝炎

    徐景藩 詠著

    徐丹華 陸為民 解讀

    (江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

    肝病診療隨詠

    黃疸脾濕瘀熱行

    濕從寒熱兩化分

    邪毒入侵正氣虛

    肝膽失疏精汁升

    目膚爪甲溲色變

    舌下絡(luò)膜早察清

    充斥三焦達(dá)營(yíng)衛(wèi)

    肺金腎水亦遭損

    治濕必須利小便

    鮮明陽(yáng)證湯茵陳

    山梔秦艽白鮮皮

    苦參黃柏配將軍

    雞骨垂盆夏鳳英①

    調(diào)理脾胃早回春

    在表麻翹柴蒿飲②

    若由酒傷添解酲

    肝有瘀熱當(dāng)涼血

    牛角丹地茜草根③

    膽府常道欠通順

    疏利甲乙配四金④

    黃久不祛陽(yáng)轉(zhuǎn)陰

    退陰復(fù)陽(yáng)早辨明

    運(yùn)用溫藥掌分寸

    健運(yùn)中宮是準(zhǔn)繩

    慢性肝損病程長(zhǎng)

    戊己癥象更顯呈

    培土泄木是常法

    參用柔養(yǎng)涵其陰

    氣滯歷久水瘀留

    中滿分消與春澤⑤

    如兼黃色佐二金⑥

    更有舌紅陰虛證

    真水不足邪水盛

    蘭豆楓楮一貫煎⑦

    清金制木古法行

    敷腹外治可為佐

    齦鼻出血梔子粉

    中西互補(bǔ)隨癥施

    加強(qiáng)預(yù)防是根本

    【注】①夏鳳英:夏枯草,鳳尾草,蒲公英。②麻翹柴蒿:麻黃,連翹,小柴胡湯,青蒿。③牛角丹地:水牛角,丹皮,鮮生地。④甲乙、四金:甲木——膽,乙木——肝,海金沙,金錢草,郁金,雞內(nèi)金。⑤春澤:春澤湯,由五苓散加人參(黨參)組成。⑥二金:二金湯,由雞內(nèi)金、海金沙、厚樸、大腹皮、通草、豬苓組成。⑦蘭豆楓楮:澤蘭,黑料豆,路路通,楮實(shí)。

    肝病診療隨詠解讀

    【原文】

    黃疸脾濕瘀熱行,濕從寒熱兩化分;邪毒入侵正氣虛,肝膽失疏精汁升;目膚爪甲溲色變,舌下絡(luò)膜早察清;充斥三焦達(dá)營(yíng)衛(wèi),肺金腎水亦遭損。

    【解讀】

    臨床上常見的肝病,如病毒性肝炎,淤膽性肝炎,藥物、酒精性肝損害等,黃疸是病程中可能出現(xiàn)的特征之一。

    黃疸也是甲型病毒性肝炎常見病癥。仲景《傷寒論》早載云:“瘀熱在里,身必發(fā)黃?!薄兜は姆ā酚髦疄椤巴菨駸幔绫Q曲相似”。明·吳球《諸證辨惑》釋義云:“譬如造曲,用水拌面盦之,不令氣泄,黯成黃色,故人黃疸,亦是因濕熱而成者也?!?/p>

    濕乃主要成因,濕從熱化,而成濕熱。但由于體質(zhì)、病邪、病程等因素,濕亦可從寒化。前者黃色鮮明如橘,稱為陽(yáng)黃;后者深黃而灰暗,或如煙熏、蒙塵,枯槁不潤(rùn),稱為陰黃,多屬重癥難治之疾。

    諸凡病毒外邪、藥毒酒害所傷,其發(fā)病規(guī)律也與“邪之所湊,其氣必虛”有關(guān)。

    《難經(jīng)集注·卷四》:“肝者,幹也?!辈⌒叭肭指误w,肝膽濕蘊(yùn)瘀滯,膽液失于疏泄,不循常道,入于營(yíng)絡(luò),達(dá)于體膚腠理,以致目、膚、爪甲色黃,小溲黃。而以舌下絡(luò)膜色澤改變較早可現(xiàn),故診病察舌時(shí),令人翹舌一望,若其色微黃,可以早期發(fā)現(xiàn)黃疸。

    濕熱病邪較重,充斥三焦,可現(xiàn)全身諸證,若干于氣血,營(yíng)衛(wèi)不和,可有發(fā)熱。黃疸之色,與脾相應(yīng),故有“脾色必黃”之說。病機(jī)之濕,亦與脾有關(guān)。凡脾胃不健者,易受邪毒而致病,黃疸形成前后,常伴食欲不振,甚則脘脅痞脹隱痛,惡心嘔吐,神倦乏力,均屬脾胃癥狀。黃疸重癥者,肝膽氣橫,肺金不克制木,肺陰受損,肺津常虧,嚴(yán)重者可致通調(diào)失職,水濕無(wú)以下泄,使腹脹逐漸加重,由氣脹而發(fā)展成為水脹。肝腎乙癸同源,肝病濕熱久羈,土敗木賊,水道不利,腎失開合,有可能繼發(fā)腫脹。故黃疸乃全身性疾病,當(dāng)及時(shí)診查治療,精心護(hù)理,盡量避免遷延增重。

    【原文】

    治濕必須利小便,鮮明陽(yáng)證湯茵陳;山梔秦艽白鮮皮,苦參黃柏配將軍;雞骨垂盆夏鳳英,調(diào)理脾胃早回春;在表麻翹柴蒿飲,若由酒傷添解酲。

    【解讀】

    黃疸之病既必有濕,則必須利濕,故有“治濕必利小便”之說。濕熱內(nèi)盛,導(dǎo)致身黃如橘而色鮮明者,稱為陽(yáng)黃。仲景茵陳蒿湯,傳承應(yīng)用至今。該方藥用茵陳、山梔、大黃,清熱化濕,通瘀退黃,使邪從下泄。服藥后“小便當(dāng)利,尿如皂角汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也”(《金匱要略·黃疸病》)。

    《圣濟(jì)總錄》載有茵陳湯,方用茵陳蒿與白鮮皮二藥等分,治“病人身如金色,不多言語(yǔ),四肢無(wú)力”之重癥黃疸。白鮮皮苦咸、寒,《本草經(jīng)疏》謂其“性寒而燥,能除濕熱,故主五疸”?!侗静菔觥氛J(rèn)為本藥“咸入血,苦寒之性,有咸而合之入血,故能清散血中之滯熱”。

    秦艽苦辛、平,祛風(fēng)除濕,和血舒筋,清熱利小便,擅治風(fēng)濕痹痛、筋骨拘攣、黃疸、骨蒸潮熱,現(xiàn)代藥理研究表明,通過神經(jīng)系統(tǒng)以激動(dòng)垂體,促使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而具有抗炎作用。

    其他治陽(yáng)黃的藥物尚有苦參、黃柏。苦參苦寒,清熱燥濕殺蟲,《補(bǔ)缺肘后方》記載用苦參、龍膽草為末,牛膽和丸,用治黃疸。20世紀(jì)50年代起,有用苦參粉劑、湯劑口服,制成注射劑經(jīng)靜脈滴注等劑型,治療黃疸型肝炎有效的報(bào)道,近年來因其有心律失常的副反應(yīng)而提出慎用或小量應(yīng)用的意見。黃柏苦寒,清熱除濕、瀉火解毒,《傷寒論》梔子柏皮湯配用甘草治傷寒身熱發(fā)黃。

    最近常用治療急性黃疸型肝炎的雞骨草與垂盆草,臨床運(yùn)用中證實(shí)可縮短病程,使急性輕中度病例愈顯率提高,實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為對(duì)肝炎病毒有抑殺作用。夏枯草清肝散結(jié),蒲公英清熱解毒,鳳尾草清熱利濕,20世紀(jì)60年代,我省已故著名中醫(yī)鄒良材教授經(jīng)驗(yàn)方“清肝膏”中相輔配用,清肝降酶(谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶)療效顯著,此膏迄今尚在運(yùn)用。一般煎劑中用常用量,療效亦佳。

    徐老根據(jù)患者初起若兼有表證、黃疸、身熱、表邪未凈者用麻黃連翹赤小豆湯(《傷寒論》方);寒熱不清、少陽(yáng)不和者,小柴胡湯配青蒿清利肝膽;若病因與飲酒所傷有關(guān)者,添用葛花、枳椇子等解酲之品。

    徐老認(rèn)為肝膽與脾胃密切相關(guān),肝炎不論有無(wú)黃疸,急慢性階段均常見脾胃癥狀,如神倦乏力、食欲不振、多食易脹等。仲景有“知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”之論,亦告誡醫(yī)者應(yīng)重視治脾,故調(diào)理脾胃之治法,當(dāng)貫穿始終,根據(jù)病情,各有側(cè)重,相機(jī)運(yùn)用。

    【原文】

    肝有瘀熱當(dāng)涼血,牛角丹地茜草根;膽府常道欠通順,疏利甲乙配四金;黃久不祛陽(yáng)轉(zhuǎn)陰,退陰復(fù)陽(yáng)早辨明;運(yùn)用溫藥掌分寸,健運(yùn)中宮是準(zhǔn)繩。

    【解讀】

    據(jù)徐老經(jīng)驗(yàn),肝為藏血之臟,肝有瘀熱,發(fā)為黃疸,當(dāng)清瘀熱。欲清瘀熱,不忘涼血,犀角地黃湯應(yīng)列為常用之方。當(dāng)前已無(wú)犀角,可用水牛角代之,與生地(最好用鮮品)、丹皮、赤芍相配,尚可據(jù)證酌加茜草根。

    膽液色黃,正常之人,循其常道,下入小腸,疏土助運(yùn)。病邪入侵,肝膽?zhàn)鰺?,膽液不循常道,逆入營(yíng)血,充溢肌膚,發(fā)為黃疸,故治療黃疸肝炎亦應(yīng)考慮通利肝膽,導(dǎo)其下行。如海金沙、金錢草、廣郁金、炙雞內(nèi)金等四金亦可配用。

    《金匱要略·黃疸病》云:“黃疸之病,當(dāng)以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇多難治?!币话慵毙渣S疸肝炎,經(jīng)妥善治療護(hù)理,二旬左右,可望控制發(fā)展,趨向好轉(zhuǎn)。初時(shí)黃色鮮明,稱為陽(yáng)黃,若遷延日久,黃疸不退或反逐漸加重,黃色漸晦,甚則灰暗,稱為陰黃。徐老認(rèn)為從病機(jī)整體而言,濕從熱化,發(fā)為陽(yáng)黃,濕從寒化,乃為陰黃,《金匱要略》所載“黑疸”、“女勞疸”等,大致均屬陰黃范疇。喻嘉言曾提出,醫(yī)者應(yīng)隨時(shí)觀察病情,若有轉(zhuǎn)陰趨勢(shì),及時(shí)“退陰復(fù)黃”,雖未列治法方藥,但其意即參用溫化。一般常用方為茵陳術(shù)附湯,關(guān)鍵藥物是制附子配白術(shù)或蒼術(shù),適應(yīng)證為黃疸之色漸暗,舌質(zhì)偏淡,舌有不同程度的白苔,口不渴,脈不弦。制附子用量為3~10g,逐漸增加,煎時(shí)需較長(zhǎng)。濕濁既從寒化,必須運(yùn)脾化濕,蒼術(shù)厚樸、平胃散之類方可以配用。附子辛溫以逐寒通經(jīng),蒼術(shù)、厚樸苦溫芳香以化濕濁,及時(shí)運(yùn)用,確有意外之效。若因循顧慮,時(shí)日一長(zhǎng),陰黃頑證,預(yù)后堪慮。

    【原文】

    慢性肝損病程長(zhǎng),戊己癥象更顯呈;培土泄木是常法,參用柔養(yǎng)涵其陰;氣滯歷久水瘀留,腹部脹鼓疾成;中滿分消與春澤,如兼黃色佐二金。

    【解讀】

    急性肝炎黃疸型,因目膚小便色黃,一般易被察覺,經(jīng)治療后亦有部分患者遷延未愈,即使黃疸消退,但癥狀未除,肝功能尚有損害,轉(zhuǎn)成慢性。無(wú)黃疸型病人,若初起癥狀不重,易被忽略,往往未獲早期診斷,遷延日久方才被發(fā)現(xiàn),不少病例在確診時(shí)已是慢性肝炎。

    在慢性期間,脾胃癥狀最為常見,如食欲不振,食后脘腹不適,或脘脅隱痛,或大便易溏,神倦下肢乏力等等。血檢肝功能異常,如血膽紅素增高者,屬肝膽濕熱內(nèi)留,酶譜增高,可視為瘀熱在肝,尚未廓清。病毒抗原、抗體陽(yáng)性程度,反映正邪消長(zhǎng),邪毒為害未除。血清白蛋白減少,似屬精微氣血不足。肝脾腫大者,考慮氣滯血瘀,統(tǒng)藏失職。從自覺癥狀、病程、舌象脈象等四診信息,參合化學(xué)物理檢驗(yàn)等資料,綜合分析,確定病證診斷,提出治法方藥。

    肝為剛臟,需腎水以涵之,血液以濡之,土氣以培之。據(jù)證而用涵肝、養(yǎng)血、健脾和胃等法,均為治本之則?;瘽?、行氣、祛瘀清熱等均屬治標(biāo)之法。祛其邪毒,亦標(biāo)亦本。總之,應(yīng)從標(biāo)本合參,分別輕重緩急,擬定治法方藥。其中行氣一法,包括行胃氣,尤其是疏行肝氣,肝主疏泄,所以始終以疏泄肝氣為要?jiǎng)?wù)。若氣滯久而致血瘀者,當(dāng)行氣化瘀;氣郁化熱,肝有濕熱者,疏氣而清化濕熱。

    慢性肝病之重者,土木相仇,土敗木賊,升降失常,濁氣在上,則生脹,其脹日益加重,食后尤甚,形漸消瘦,獨(dú)腹脹大,氣滯久則水留、血瘀,三者互相助長(zhǎng)。脹甚則下肢腫,小溲少,肝脾兩傷,及于水臟,合多開少,氣化不利,若病致于此,當(dāng)按鼓脹論治。一般如中滿分消丸(湯)、春澤湯、胃苓湯等均為脾虛氣滯水濕內(nèi)留常用之方。

    中滿分消丸(《蘭室秘藏》)方用厚樸、枳實(shí)、陳皮、砂仁、半夏、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、黃芩、黃連等藥,功能健脾理氣,除濕利水,以消脹滿。方中芩連量少,苦以降逆燥濕。春澤湯為五苓散加人參。脾虛水濕盛者,平胃合五苓化濕利水消脹;脾虛肝郁之鼓脹輕癥,當(dāng)用逍遙合柴胡疏肝飲加減。脾陽(yáng)不振者,實(shí)脾飲、五皮飲參用。氣滯血瘀者,鱉甲、蟲、桃紅四物,酌加三七、丹參、二丑、香附、檳榔等等。腹脹兼黃疸,《溫病條辨》二金湯為常用之方:雞內(nèi)金,海金沙,厚樸,茯苓,豬苓,大腹皮,通草,亦可參用茵陳平胃之類。

    【原文】

    更有舌紅陰虛證,真水不足邪水盛;蘭豆楓楮一貫煎,清金制木古法行;敷腹外治可為佐,齦鼻出血梔子粉;中西互補(bǔ)隨癥施,加強(qiáng)預(yù)防是根本。

    【解讀】

    肝硬化證型中,最棘手者為陰虛證,病人舌質(zhì)紅而少津,口干欲飲,飲入則脹。腹水形成后,腹脹日甚,其陰尤虛。若過于滋陰則脹滿,行氣藥辛則陰愈不足?!吨T證辨惑》論其機(jī)理為“真水虛而邪水盛”?!罢嫠彼浦刚骊?,包括血漿、白蛋白低,“邪水”乃體腔(包括腹腔、胸腔中的積液)。對(duì)這類病人,尋求有效治法實(shí)為醫(yī)生之責(zé),鄒良材氏曾用蘭豆楓楮湯(澤蘭葉,黑料豆,路路通,楮實(shí))配一貫煎加減,輔以靜脈滴注血漿或白蛋白,補(bǔ)真水,祛邪水,可供參考。

    陰虛證不僅肝腎之陰虧虛,肺胃之陰亦必不足,肺津受損,氣道不利,影響通調(diào)水道之功能,金氣無(wú)以制木,木氣尤易橫逆,故喻嘉言、朱丹溪等前賢均提出“清金以制木”之治法。一貫煎中沙參、麥冬養(yǎng)陰清肺,若加入黃芩、桑皮、銀花等藥,即屬清肺制肝之法,可用于陰虛證肝病、鼓脹,若伴短氣咳逆、胸腔積液者,酌加葶藶、二丑、白芥子、浙貝母、冬瓜子(皮)等藥。

    至于峻劑逐水之方,如十棗湯、控涎丹(《證治準(zhǔn)繩》)、浚川丸等,方中均有甘遂、芫花、大戟等品,損胃?jìng)?,?wù)必慎之又慎?!度彘T事親》禹功散,藥用黑丑為主,加炒茴香研細(xì)末服之,利小便,逐水氣,可以據(jù)證選用。

    腹脹滿,可參用外敷藥,如芒硝打碎,加肉桂粉少量布包敷腹。鼻腔牙齦出血者,可用黑山梔研成粉末狀,蘸于棉球,局部填塞,另以涼血止血方藥內(nèi)服,頗有良效。

    肝病肝功能障礙、衰竭,尤如陰虛鼓脹,預(yù)后不良,調(diào)治不易。另有部分病人因內(nèi)積瘀熱,繼患惡變,瞬息致危。鼓脹必須利水,利水易耗傷陰津,水分電解質(zhì)失衡。尚有出血,昏迷,繼發(fā)感邪,有的肝衰、腎衰俱至,凡此種種,均需中西醫(yī)及時(shí)搶救。未病早防,已病早治,妥善護(hù)理,防止反復(fù)增重,防治結(jié)合,不斷減少發(fā)病,提高療效。任重道遠(yuǎn),醫(yī)者責(zé)無(wú)旁貸。

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