程 輝，張宗穎 (天津市寧河縣ICU，天津 301500)

呼吸機(jī)在臨床應(yīng)用過(guò)程中，管路中會(huì)產(chǎn)生大量的冷凝水，這是因?yàn)榻?jīng)呼吸機(jī)加濕器升溫后的氣體及患者呼出的氣體常高過(guò)室溫，所以一部分氣體被凝集于管路中，這種濕化的環(huán)境易于細(xì)菌定植，文獻(xiàn)報(bào)道冷凝水是一個(gè)極好的細(xì)菌庫(kù)，病原菌易在此寄生繁殖，其濃度可達(dá)105cfu/ml［1］，由此可見(jiàn)對(duì)呼吸機(jī)管路中冷凝水管理可間接降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生。我科自2010年9月～2012年6月對(duì)使用呼吸機(jī)治療的81例患者加強(qiáng)了管路中的冷凝水的管理，提高了護(hù)理人員對(duì)冷凝水危害的認(rèn)識(shí)，制定了冷凝水的處理流程，呼吸機(jī)管路的維護(hù)及人工氣道的護(hù)理，有效減少了因冷凝水對(duì)患者造成的肺部反復(fù)感染。

1 臨床資料

2010年9月～2012年6月我科共收治使用呼吸機(jī)患者81例，其中男47例，女34例，年齡25～64歲，平均(42.25± 18.54)歲。機(jī)械通氣時(shí)間7 d～5個(gè)月。其中慢性阻塞性肺疾病23例，急性呼吸窘迫綜合征7例，開(kāi)顱術(shù)后27例，重癥胰腺炎9例，心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后15例。78例患者成功撤機(jī)，3例原發(fā)病加重醫(yī)治無(wú)效死亡。VAP發(fā)生5例(6%)。

2 對(duì)呼吸機(jī)管路中冷凝水的認(rèn)識(shí)

2.1 產(chǎn)生機(jī)制:溫度差是冷凝水產(chǎn)生的前提。本文所指呼吸機(jī)管路中的冷凝水來(lái)自?xún)煞矫?，一是患者吸氣管路中的氣體遇冷凝集而成，人工氣道與濕化器之間是靠管路相連，電極局部水溫達(dá)到50～70℃，才能保證進(jìn)入人體呼吸道的氣體達(dá)到32～35℃，所以管路內(nèi)的氣體和管路外的空氣形成了溫度差致使一部分加溫后的氣體冷凝成積水。二是患者呼氣管路中氣體遇冷凝集而成，機(jī)械通氣時(shí)，肺泡內(nèi)氣體溫度為37°C，飽和水蒸氣壓為47 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)呼出至體外降低到20°C左右(飽和水蒸氣壓為20 mm Hg)，多余的水分將凝集在呼吸機(jī)管路中形成冷凝水［2］。

2.2 臨床危害:臨床中使用呼吸機(jī)的患者常因咳嗽、咯痰使分泌物污染呼吸機(jī)管路，痰液中的病原菌在管路內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，有研究表明，呼吸機(jī)管道和積水器中冷凝水的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)86.7%，并發(fā)現(xiàn)由痰培養(yǎng)出來(lái)的細(xì)菌中有高達(dá)84.6%的細(xì)菌可從呼吸機(jī)管道及積水器中的冷凝水中培養(yǎng)出來(lái)［3］。呼吸機(jī)排氣管道冷凝水內(nèi)高濃度的致病菌不能被患者正在應(yīng)用的抗生素殺滅，也超出了患者防御機(jī)制的作用范圍?；颊咿D(zhuǎn)動(dòng)體位、呼吸機(jī)排氣管道位置較高等原因都可造成管道中冷凝水倒流而直接流人下呼吸道，從而引起感染加重或復(fù)發(fā)，增加治療難度［4］。此外大量冷凝水滯留于呼吸機(jī)管路中造成管腔狹窄，增加了氣道阻力，也增加了患者吸氣做功，管腔縮小1倍，阻力將增加16倍［5］，加重患者生理負(fù)擔(dān)。

3 對(duì)呼吸機(jī)管路中冷凝水的管理方法

3.1 減少管路中冷凝水的產(chǎn)生:根據(jù)上述冷凝水的產(chǎn)生機(jī)制不難發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)加溫、加濕后的氣體溫度和患者呼氣溫度都高于室溫，因此在呼吸機(jī)管路中會(huì)有大量的氣體凝集成積水。因此選擇使用具有加熱導(dǎo)線型濕化器，管路中的加溫導(dǎo)線能確保其中的氣體被均勻加熱，可以使?jié)窕匏统龅臍怏w溫度保持在33～36℃，消除了溫度遞減，減少了冷凝水的生成。此外選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的呼吸機(jī)管路及調(diào)整正確的呼吸機(jī)模式都會(huì)對(duì)冷凝水產(chǎn)生有一定影響。

3.2 呼吸機(jī)冷凝水的收集與處理:呼吸機(jī)管路的安裝要嚴(yán)格無(wú)菌操作保證管路的密閉和通暢，呼吸機(jī)管路要低于人工氣道的開(kāi)口和濕化罐，避免管路內(nèi)的積水反流入患者氣道和濕化罐內(nèi)。管路中積水器要處于管路的最低位并處于垂直狀態(tài)，及時(shí)清除冷凝水防止誤吸及反流，護(hù)士?jī)A倒冷凝水時(shí)應(yīng)戴手套，收集冷凝水應(yīng)選擇帶蓋的塑料桶，防止含菌的冷凝水揮發(fā)于病室空氣中，塑料桶內(nèi)配置成含有效氯2 000 mg的消毒液，通常機(jī)械通氣的患者冷凝水產(chǎn)生量不超過(guò)1 000 m l/d［1，6］，當(dāng)?shù)谷氲睦淠_(dá)1 000 ml時(shí)，混合液的有效氯為0.2%［5］，24 h更換塑料桶內(nèi)的消毒液，以保證消毒液的有效濃度。

4 使用呼吸機(jī)的相關(guān)護(hù)理措施

使用中的呼吸機(jī)管路每7天更換一次，如有污染及時(shí)更換相同型號(hào)的管道，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，呼吸機(jī)管路選擇長(zhǎng)度為150～170 cm為宜，既方便患者翻身，又避免了因管路太長(zhǎng)引起管路內(nèi)冷凝水反流入濕化器。呼吸機(jī)濕化器內(nèi)使用滅菌注射用水，用一次性輸液器滴入濕化器內(nèi)，嚴(yán)格按照濕化器水位線加水，水位不可過(guò)低，過(guò)低可使氣道濕化不足，水位過(guò)高可使冷凝水產(chǎn)生增多。24 h更換一次濕化器內(nèi)液體，更換前先倒掉原濕化罐內(nèi)的液體，濕化器每周消毒一次。當(dāng)更換呼吸機(jī)管路、濕化器、變換患者體位時(shí)先傾倒冷凝水，勿使其逆流。對(duì)于呼吸道分泌物較多的患者應(yīng)及時(shí)吸痰清除，減少因痰液刺激引起的嗆咳污染呼吸機(jī)管路，吸痰時(shí)使用一次性吸痰管或密閉式吸痰管，吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道黏膜，成人負(fù)壓0.02～0.04 Mpa，兒童0.008～0.013 Mpa，吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s。給予持續(xù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，床頭抬高30°～45°，有利于食物通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，促進(jìn)胃的排空，從而有效減少反流及誤吸，還可使膈肌下降，增加肺活量，減少回心血量，減輕肺的淤血和心肺負(fù)擔(dān)，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔分泌物。

5 體會(huì)

冷凝水是機(jī)械通氣中的代謝廢物，其產(chǎn)生及危害性都足以引起重視。因此加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)冷凝水的管理和規(guī)范呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理措施是護(hù)理人員必須掌握和做到的，有效管理呼吸機(jī)冷凝水可預(yù)防及減少VAP的發(fā)生，減少患者的生理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間早日康復(fù)。

［1］ 李洪濤，張?zhí)焱?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素研究［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2004，24(5):336.

［2］ 周建新，席修明.機(jī)械通氣與呼吸治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1－10.

［3］ 陸連芳，魏朝霞.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者呼吸機(jī)管道細(xì)菌污染的觀察與護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志.2000，15(12):8.

［4］ 黃永剛，何賢禮，倪才妹，等.機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)氣路管道細(xì)菌污染的研究叨［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999，9 (1):30.

［5］ 蔡衛(wèi)新，蘇 丹.機(jī)械通氣管路中冷凝水的管理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(6):552.

［6］ 高 巖，李 寧，趙慶華，等.重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因索與對(duì)策［J］.沖華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15 (10):1198.