小口徑闌尾切除術(shù)48例臨床應(yīng)用與分析

秦風(fēng)雷，朱 勤，秦宏圖 (江蘇省南通市通州區(qū)興東鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇 南通 226376)

急性闌尾炎是普外科最常見疾病之一，按其分類:可分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、慢性闌尾炎［1］。本組48例主要針對急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾以及慢性闌尾炎采用小口徑闌尾切除術(shù)［2］，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2009年1月～2011年12月收治106例闌尾炎患者中的48例，其中男26例，女22例，年齡9～65歲，體重 13 ～70 kg，平均63 kg，腹壁脂肪厚度 ＜3 cm［3］。術(shù)前診斷慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎及發(fā)病24 h內(nèi)的急性化膿性闌尾炎，伴隨病2例，其中伴高血壓1例，冠心病1例?；颊呔捎眯】趶绞中g(shù)。術(shù)中分離疏松粘連2例，闌尾最小4 cm×0.5 cm，最大10 cm×1 cm。術(shù)后病理證實慢性闌尾炎18例，急性單純性闌尾炎21例，闌尾急性化膿性炎伴周圍炎9例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、體位:46例采用持硬麻醉，1例采用腰硬聯(lián)合麻醉，1例全身麻醉。體位均采用平臥位。

1.2.2 切口:位置麥?zhǔn)宵c切口39例，腹直肌切口7例，順皮紋橫切口2例;切口長度2.0～3.5 cm。

1.2.3 操作方法:按照術(shù)前標(biāo)記切口切開皮膚，皮下脂肪、腹外斜肌腱膜較皮膚兩端各長0～0.5 cm，腹內(nèi)斜肌腹橫肌鈍性分開牽拉，腹膜提起剪開。注意保護切口，遇有滲液用一次性吸引器頭吸凈，小兒拉鉤拉開切口暴露，順右側(cè)腹壁向背側(cè)找到結(jié)腸，沿結(jié)腸帶向下找到闌尾，2例有疏松粘連用小指分離，翻出闌尾到切口外，結(jié)扎切除，1#絲線荷包包埋。3例化膿性闌尾炎，闌尾系膜較短提出困難，1例原位結(jié)扎持針器打結(jié)，2例逆行闌尾切除法［4］。不沖洗，不放引流。腹膜采用橫U式縫合1～2針。9例化膿性闌尾炎切口用1∶10稀碘伏沖洗，肌肉靠攏縫合肌膜，腹外斜肌腱膜或腹直肌前鞘間斷縫合，皮膚內(nèi)縫(以上關(guān)腹采用4個0華利康可吸收縫線6×14圓針90 cm縫線一根縫合)或皮膚使用5-0聚丙烯美容線間斷縫合1～2針。

1.2.4 術(shù)后處理:單純性闌尾炎術(shù)后使用一聯(lián)抗生素，慢性及化膿性闌尾炎使用兩聯(lián)抗生素3～7 d(包括口服抗生素);均未采用術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后6～8 h后下床活動并囑飲水進食流質(zhì)，8～16 h后肛門排氣，術(shù)后住院時間3～5 d;化膿性闌尾炎均住院5，出院時帶口服抗生素2 d。術(shù)后尿儲留1例，保留導(dǎo)尿1 d后拔除，恢復(fù)自行排尿。

2 結(jié)果

48例均隨訪6～18個月，平均12個月。47例切口Ⅰ期愈合，隨訪為線樣疤痕，平整不明顯。1例切口及皮下脂肪感染，撐開切口1.5 cm引流，經(jīng)換藥10 d愈合，未使用抗生素，愈合后遺留淺凹陷疤痕。48例均無腸粘連、慢性腹痛、切口疼痛等后遺癥。手術(shù)均獲得成功。切口最短2.0 cm，最長3.5 cm;手術(shù)時間，12～30 min平均20 min;術(shù)后切口疼痛輕微，術(shù)后6 h可下床，8～16 h腸功能恢復(fù)。住院時間3～5 d，住院費用為1 430～1 750元。

3 討論

隨著微創(chuàng)概念的深入，美容思想的滲透，對基層醫(yī)院的外科醫(yī)生的要求也越來越高，要求盡量做到創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，疤痕小，費用低。傳統(tǒng)闌尾切除方法受直角拉鉤大小的限制及醫(yī)生習(xí)慣性及技術(shù)熟練程度的影響，以及肥胖患者腹部條件制約，病情較重的闌尾手術(shù)及沖洗引流需要，甚至異常位置闌尾的特殊情況，往往采用5～8 cm切口，術(shù)中意圖在腹腔中徹底暴露全段闌尾并將大部分手術(shù)操作在腹腔內(nèi)完成，腹壁分離范圍廣，創(chuàng)傷大，愈合時間長，腸道恢復(fù)慢，切口疤痕大，治療費用高。腹腔鏡闌尾切除術(shù)疤痕小，術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)費用高，患者需要全身麻醉，術(shù)者需要腹腔鏡設(shè)備及器械，基層技術(shù)及設(shè)備條件限制，推廣困難。小口徑闌尾切除相關(guān)報道多見，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，切口疼痛輕、疤痕小的優(yōu)點，費用低廉，且技術(shù)要求不高，無需特殊設(shè)備器械，特別適合廣大基層醫(yī)院推廣。筆者就其自身開展的小切口闌尾切除術(shù)總結(jié)如下。

3.1 病例選擇:近幾年小切口闌尾切除術(shù)不再局限于慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎，而急性化膿性闌尾炎選擇好時間段(發(fā)病24小時內(nèi))同樣可以采取小切口切除術(shù)。切口的大小取決于年齡、腹壁厚度、闌尾性質(zhì)、闌尾位置變異程度、腹腔粘連是否疏松情況。由于小切口暴露范圍有限，腹腔內(nèi)操作困難，沖洗不易徹底，對化膿性闌尾炎時間超過24小時，有較多膿性腹腔滲液，壞疽性闌尾炎，高位闌尾炎，腹膜外闌尾炎，漿膜下闌尾炎，妊娠闌尾炎等不宜選擇。

3.2 技術(shù)要求:術(shù)者必須具有精湛的技術(shù)，靈活的思維模式，術(shù)者之間配合熟練，才能使手術(shù)顯露充分，解剖清晰，手術(shù)時間縮短，做到又快又好，并且創(chuàng)傷又小。

3.3 外科可吸收縫線的使用:減少了切口線結(jié)反應(yīng)，美容絲線的縫合使得疤痕更小，外觀更美。

3.4 微創(chuàng)思想正確理解:微創(chuàng)不能簡單理解成腹腔鏡，或者小切口手術(shù)。一定要樹立全局，整體的概念。只有將微創(chuàng)的正確理念用于手術(shù)，才能真正有利于患者康復(fù)。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:467-475.

［2］ 郭中恒，宋 林，馬正概.小切口闌尾切除術(shù)430例療效觀察［J］. 山東醫(yī)藥，2010，50(20):68.

［3］ 高 鴻.小切口闌尾切除術(shù)113例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(22):4649.

［4］ 張良清.應(yīng)用逆行切除法和漿肌層切除法行小切口闌尾切除術(shù)分析［J］. 華夏醫(yī)學(xué)，2006，19(2):263.