雙源CT在冠狀動脈疾病中的應(yīng)用

李 娜（陜西省西安交通大學醫(yī)學院附屬西安市第九醫(yī)院影像中心，陜西 西安 710054）

雙源CT是影像技術(shù)發(fā)展的一個里程碑，它具有傳統(tǒng)CT不可比擬的優(yōu)勢即:高時間分辨率、高準確度、低輻射劑量、一站式檢查及雙能量成像。這些優(yōu)勢使得近年來冠脈CTA的使用越來越廣泛，逐步代替冠脈造影成為冠脈疾病的主要無創(chuàng)性檢查方法。它的圖像直觀、清晰、準確，不僅能顯示冠脈的狹窄程度、粥樣斑塊的特征，同時對冠脈搭橋后的橋血管以及心肌橋的顯示也具有獨到之處。心臟功能軟件的開發(fā)使得心臟功能評價成為現(xiàn)實，在獲得冠狀動脈鈣化和狹窄等信息的同時，可以計算多項心功能參數(shù)，為臨床心臟疾病的診斷，治療和預(yù)后評估提供了重要的參考信息。雙源CT（Dual Source CT，DSCT）是一種通過兩套X射線球管系統(tǒng)和探測器系統(tǒng)同時采集人體圖像的CT裝置，它打破了傳統(tǒng)CT的成像原理，在冠狀動脈疾病的診斷上具有獨到的優(yōu)勢，尤其是其陰性預(yù)測值極高，已經(jīng)成為冠狀動脈無創(chuàng)性影像檢查的首選[1-3]。

1 雙源CT的優(yōu)勢

雙源CT因其具有兩套能量不同的X線系統(tǒng)、強大的后處理功能以及與其相匹配的配套設(shè)施使其完全超越了傳統(tǒng)的多排CT，成為臨床醫(yī)生了解冠狀動脈解剖及病變的重要工具。它掃描速度快、時間分辨率高、精確率高、輻射劑量低及雙能量成像的等特點已被廣大醫(yī)務(wù)工作者所熟知。它的掃描速度可以達到單源CT的2倍，其單扇區(qū)成像時間分辨率即可達到數(shù)十毫秒，DSCT掃描及成像速度已經(jīng)遠遠超過了心跳的速度，并且完全不同于傳統(tǒng)的多排CT。呼吸急促、快心率以及心率不齊等因素對其圖像質(zhì)量的影響微乎其微，患者完全無需提前準備，在一定程度上減輕了患者的心理負擔。然而，雙能量系統(tǒng)成像的優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在掃描速度的提高。掃描速度的加快就意味著縮短掃描的時間，從而減少患者受照的輻射劑量，而且實時的心電圖適應(yīng)性劑量調(diào)控技術(shù)的引入，實現(xiàn)了掃描過程中根據(jù)心率的動態(tài)變化實時調(diào)整掃描劑量，降低心臟快速運動期間的輻射劑量，從而減少了不必要的輻射，典型心率下，輻射當量減少了近一半。DSCT同時使用了電壓分別是80 kV和140 kV的兩個X線管球，根據(jù)不同組織的X線吸收率的不同從而得到了不同的掃描數(shù)據(jù)，不僅能夠清晰的顯示冠狀動脈的主干及其分支的解剖情況，還能精確檢測到冠狀動脈是否存在病變，判斷冠狀動脈的狹窄程度，為冠心病的篩查、療效評價及術(shù)后隨訪提供了準確的影像信息，已經(jīng)部分取代了有創(chuàng)性的血管造影檢查，同時雙源CT擁有較大的重建視野和掃描范圍，較高的各向同性分辨率，實現(xiàn)了快速移動當中的大容積覆蓋和快速掃描，對胸痛待查的患者可以同時進行主、肺動脈及冠狀動脈的掃描，提供了簡潔的工作流程，避免了對患者的重復(fù)掃描[4-5]。

2 DSCT在冠狀動脈疾病中的應(yīng)用

2.1 冠狀動脈粥樣硬化斑塊的評估:近年來隨著計算機各種技術(shù)不斷應(yīng)用于醫(yī)學圖像的后處理中，CT冠狀動脈成像有了長足的發(fā)展，可以通過拉伸、平滑等血管處理技術(shù)使得冠脈病灶顯示得更加清晰，有利于提高診斷的準確性；有學者研究表明，鈣化的出現(xiàn)是機體自我修復(fù)的一種體現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為纖維帽的形成和鈣鹽沉積，鈣化多屬于趨于穩(wěn)定的病變，出現(xiàn)斑塊破裂、剝脫分離的幾率較?。欢洶邏K因其脂質(zhì)成分占多數(shù)而與鈣化斑塊的情況大相徑庭，纖維帽質(zhì)脆，容易脫落，屬于不穩(wěn)定斑塊，易導(dǎo)致急性冠狀動脈事件的發(fā)生；經(jīng)研究證實，冠脈軟斑塊最易發(fā)生于左前降支，遠高于左回旋支、左主干和右冠狀動脈等其他分支，這充分表明左前降支發(fā)生急性心血管事件的風險最高[6]。DSCT對鈣化斑塊的診斷精確率較高，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均可達到90%，甚至更高；而對軟斑塊顯示的各項指標則稍遜色于鈣化斑塊，有待于進一步提高。盡管如此，雙源CT冠脈掃描仍然是評估急性心血管事件發(fā)生概率的重要依據(jù)。

2.2 冠狀動脈血管造影的應(yīng)用:隨著生活質(zhì)量的不斷提高，冠心病的人群也在日趨龐大，目前公認的診斷金標準仍是經(jīng)皮股動脈穿刺冠狀動脈造影（CAG）。隨著雙源CT的普及，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者開始從事冠狀動脈DSCT與CAG對比的研究。已發(fā)現(xiàn):DSCT與CAG對同一位患者冠脈斑塊，狹窄程度的顯示情況及心血管事件發(fā)生風險的評估基本一致。相對于侵入性的冠脈造影，DSCT對冠狀動脈狹窄有較高的特異性、準確率及敏感性，而且相對風險小，適用人群廣泛，可以逐步考慮取代CAG成為冠心病診斷以及高危人群篩查的重要手段[7]。

2.3 心肌橋的診斷:心肌橋（MB）是一種冠狀動脈先天變異，是指冠狀動脈的一部分行走于室壁肌纖維之間，覆蓋在心肌表面冠狀動脈上的心肌束稱心肌橋，位于心肌橋下的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈或隧道型冠狀動脈。心肌橋大多數(shù)發(fā)生在左前降支（LAD）。Nobel根據(jù)壁冠狀動脈“擠牛奶樣”的嚴重程度將心肌橋分為三級[8]。壁冠狀動脈行走于心肌內(nèi)，在心肌收縮和舒張的過程中更容易受到心肌橋的擠壓，而出現(xiàn)一過性的狹窄、閉塞，供應(yīng)區(qū)域心肌缺血等情況，心肌橋表淺，較短時，對血流動力學影響很小，臨床癥狀不多，甚至無癥狀；深肌橋因受收縮心肌的影響而發(fā)生明顯扭曲、變形，尤其是心率增快時，容易引發(fā)心肌缺血，甚至出現(xiàn)猝死。以往MB的診斷主要依靠冠狀動脈造影以及血管內(nèi)超聲（1VUS）等檢查方法，而冠狀動脈造影心肌橋的發(fā)現(xiàn)率受到多種因素的制約，比如:心肌橋的長度、深度及壁冠狀動脈受擠壓的程度。雙源CT可以明確顯示心肌橋的長度及厚度，有助于了解病因及病變范圍，幫助臨床醫(yī)生制定最佳治療方案[8]。

2.4 冠狀動脈搭橋術(shù)后橋血管的評價:盡管近些年心臟介入治療得到了飛速發(fā)展，冠狀動脈搭橋術(shù)仍然是外科治療冠心病的主要治療方法，大多是患者因其術(shù)后并發(fā)癥需要長期服藥及定期隨訪了解橋血管的有無狹窄或狹窄的程度，然而傳統(tǒng)的冠脈造影因其存在一定創(chuàng)傷而不能得到病患的廣泛認可。雙源CT的冠脈造影解決了這個難題，很快成為冠脈搭橋術(shù)后評價橋血管情通暢情況的主要檢查方法。冠脈CTA圖像不僅可以清晰顯示橋血管全程包括兩端吻合口，還可以根據(jù)橋血管顯示出的不同形態(tài)及管腔內(nèi)密度的變化作出合理的診斷。對比研究表明，因橋血管受心臟搏動的影像較少，橋血管的顯示率及顯示程度均優(yōu)于相鄰冠脈的顯示[9-14]。

2.5 心功能評價的優(yōu)勢:雙源CT心臟功能軟件的開發(fā)使分析心功能成為現(xiàn)實，可以在獲得冠狀動脈病變信息的同時，可以計算出EDV、ESV、EF等左心容積指數(shù)，為臨床心臟疾病的診斷，治療和預(yù)后評估提供了重要的參考信息[15]。盡管雙源CT存在著一些固有的缺陷，但是雙源CT仍具有很高的空間分辨率，心臟起搏器等植入物不是禁忌證等特點；雙源CT作為一種新的心功能檢查方法，逐步向我們展示出它不可比擬的優(yōu)勢，是臨床上值得推薦的無創(chuàng)心功能檢查方法。

綜上所述，雙能量采集已經(jīng)開創(chuàng)了CT臨床應(yīng)用的新紀元，高時間分辨率、快速容積重建、低輻射、一站式掃描及雙能量采集等優(yōu)勢決定了DSCT在冠狀動脈疾病診斷、冠脈術(shù)后評價中的重要作用，并將會在心臟功能、心肌灌注、動脈粥樣硬化的成分分析等方面有所突破。

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