慢性持續(xù)性低血壓患者維持性血液透析的護(hù)理體會

陳曉飛，孫小仙，袁 靜 (.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，浙江 杭州 30000;.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，浙江 杭州 30000)

血液透析(血液透析)低血壓是血液透析最常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)其發(fā)生特點可以分為透析中發(fā)作性低血壓和慢性持續(xù)性低血壓。隨著醫(yī)療和透析技術(shù)的發(fā)展，透析患者的壽命也越來越長，慢性持續(xù)性低血壓的患者也越來越多，因此對慢性持續(xù)性低血壓患者的護(hù)理和觀察也顯得越來越重要。慢性持續(xù)性低血壓是指透析過程中收縮壓常不超過100 mm Hg (1 mm Hg=0.1333 kPa)［1］，多發(fā)生于透析多年、高齡、心功能不全、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥等的血液透析患者，發(fā)生率約在5%～10%之間。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者，共21例，男9例，女12例，年齡20～84歲，平均54歲，≤35歲的有3例(14%)，35～60歲的有7例(33%)，≥60歲的有11例(53%);透析月齡在11～237個月之間，平均60個月，≤12個月的有3例(14%)，12～36個月的有6例(28%)，＞36個月的有12例(58%);在我院維持透析6個月以上，患者在2012年4月～9月之間的6個月時間里有80%的例次上機(jī)前血壓和透析中收縮壓均在100 mm Hg以下?；颊呃塾嬐肝? 121例次。

1.2 方法和預(yù)后:根據(jù)患者自身條件和透析中的血壓的變化規(guī)律，制定個體化的治療方案和護(hù)理措施。除1例患者因消化道出血行床邊超濾外，其余21例患者均順利維持常規(guī)透析，生活質(zhì)量得到改善，生存率得到提高。

2 護(hù)理措施

2.1 透析間期的護(hù)理:①指導(dǎo)患者做好飲食管理，以優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、低鹽飲食為主，每天每公斤體重攝入蛋白1.2～1.5 g為宜，以提高患者血漿白蛋白水平;在保證營養(yǎng)和蛋白攝入的基礎(chǔ)上，減少水分的攝入，控制透析間期體重的增加，以控制在干體重的3%以下為宜［2］。②指導(dǎo)患者活動和鍛煉，鼓勵患者做力所能及的活動和鍛煉，以增強(qiáng)心功能;多做些能增加下肢張力的運(yùn)動，以增強(qiáng)靜脈回流，以升高血壓。③用藥的管理，切忌使用擴(kuò)血管及降壓藥物。

2.2 透析前的護(hù)理:①詢問患者透析間期的排便情況和稱體重前的進(jìn)食情況，如有大便排出不暢和(或者)稱體重前剛剛進(jìn)食，則說明胃腸道有大便或者食物，應(yīng)及時通知醫(yī)生適當(dāng)減少脫水量。②了解患者有無感染發(fā)燒情況，因感染會導(dǎo)致血管應(yīng)急性舒張而引起低血壓，因此應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)減少脫水量。

2.3 透析中的護(hù)理:①選擇專人護(hù)理，以了解患者透析中血壓變化情況及病情的護(hù)士為宜，做到全面系統(tǒng)的護(hù)理。②透析開始時引血速度宜緩慢(50～90 ml/min)，隨后根據(jù)病情和血壓情況逐步加大血流量至200～280 ml/min;低流量的引血可以防止因容量減少帶來的低血壓。③采用梯度鈉(一號或者二號鈉曲線)濃度透析，透析早期較高的鈉水平可提高血漿滲透壓，即可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，有利于血容量再充盈，減少低血壓的發(fā)生;透析后期的低鈉可以防治患者的口渴感，從而減少透析間期患者水分的攝入量，進(jìn)而減少透析間期的體重增加量。④采用適宜的低溫透析(35.5～36.5℃);通過低溫透析刺激血管內(nèi)的腎上腺素和血管緊張素2的釋放［2］，從而防治低血壓。⑤透析過程中密切觀察生命體征、精神狀態(tài)和詢問自覺癥狀，特別觀察血壓的變化。透析前2小時每30～60分鐘測血壓、心率1次，透析2 h后，應(yīng)15～30分鐘測血壓、心率1次，如血壓波動較大，應(yīng)使用血壓監(jiān)護(hù)儀。根據(jù)情況及時調(diào)整脫水量和用藥情況。⑥透析中與患者多溝通，病情允許下，鼓勵患者看書、看電視等，避免透析中睡覺;同時鼓勵患者相互間開展交流，通過交流以達(dá)到啟發(fā)和疏導(dǎo)的作用，使患者能積極配合治療和護(hù)理。⑦避免透析中進(jìn)食，因為進(jìn)食后內(nèi)臟血流增加，導(dǎo)致有效血容量不足而引起低血壓［3］。對容易發(fā)生低血糖患者，可口服糖果、巧克力等或者適量靜脈滴注或者靜脈推注高糖。⑧選擇合適的升壓藥，并根據(jù)每個患者的血壓變化規(guī)律及時應(yīng)用，如50%葡萄糖和10%的葡萄糖酸鈣微泵維持靜脈推注、參麥30 ml加入10%葡萄糖中靜脈滴注或者口服紅參含片、米多君片等［3］。⑨積極配合醫(yī)生改善心功能、糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況等。合理遵醫(yī)囑使用促紅素、鐵劑、葉酸等糾正貧血;使用左卡尼丁等改善保護(hù)心功能;靜脈滴注脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸等改善營養(yǎng)狀況。

3 護(hù)理體會

慢性持續(xù)性低血壓患者透析間期的低血壓與高齡、長期透析、營養(yǎng)狀況差等有關(guān);而透析中低血壓與血容量減少、心功能不全等有關(guān)。通過透析間期系統(tǒng)的健康宣教，透析前的詳細(xì)評估，透析中的個體專人護(hù)理，同時通過醫(yī)患的良好合作保證了患者的透析質(zhì)量和提高患者的存活率，改善了生活質(zhì)量。因此，透析中加強(qiáng)健康宣教，做好心理護(hù)理，消除恐懼心理，增加患者依從性，主動配合治療，是維持性透析的根本;同時透析過程中的嚴(yán)密觀察和正確及時的處理是成功透析的關(guān)鍵。

［1］ 梅長林，葉朝陽，戎 殳.實用透析手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:339－340.

［2］ 龐曉宇，黃玉英.高低鈉序貫并低溫透析在血透低血壓中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010，16(23):2934.

［3］ 王維紅.高鈉透析液治療血液透析低血壓的觀察及護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(2):136.