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      老年晚期肺癌患者阿片類藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

      2013-02-19 11:55:47姜香琴方曉吳慧莉季晶晶
      軍事護(hù)理 2013年20期
      關(guān)鍵詞:癌痛阿片類惡心

      姜香琴,方曉,吳慧莉,季晶晶

      (浙江省腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科,浙江 杭州 310004)

      全國(guó)城鄉(xiāng)老年死因資料[1]表明,60歲以上老年人死亡原因中惡性腫瘤居第3位,肺癌居老年人常見(jiàn)惡性腫瘤首位,嚴(yán)重威脅著老年人的健康和生命。以止痛為主的姑息治療在老年肺癌治療中占有重要地位。阿片類藥物是治療中重度癌痛的主要藥物,但其在治療中帶來(lái)的不良反應(yīng)又影響了患者的生活質(zhì)量,增加了患者的使用顧慮[2]。因此,如何有效地控制癌痛并減輕止痛藥物所致的不良反應(yīng)是提高晚期癌癥患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。2011年1月至2012年4月,本院中西醫(yī)結(jié)合病區(qū)收治168例老年晚期肺癌伴中、重度癌痛患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 本組患者168例,男142例,女22例;年齡60~85歲,平均(65.2±2.3)歲;文化程度:大專及以上16例,高中20例,初中31例,小學(xué)71例,文盲30例;有吸煙史120例;住院時(shí)間14~36 d。全部病例均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診,其中非小細(xì)胞肺癌134例,小細(xì)胞肺癌34例;病理Ⅲ~Ⅳ期;中度疼痛103例,重度疼痛65例。

      1.2 疼痛分級(jí) 采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(numerical rating scale,NRS)和面部表情分級(jí)評(píng)分法(face rating scale,F(xiàn)RS)[3]合并制成的簡(jiǎn)易疼痛評(píng)估尺綜合評(píng)定疼痛強(qiáng)度。由患者自行選定0~10間的數(shù)字以判定相應(yīng)的疼痛程度。0為無(wú)痛,1~4分為輕度疼痛,5~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛。

      1.3 治療方法 根據(jù)三階梯止痛原則,中重度癌痛首選阿片類藥物治療。本組患者行劑量滴定后口服鹽酸羥考酮緩釋片132例,口服硫酸嗎啡緩釋片12例,使用芬太尼透皮貼劑24例。

      1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察并記錄患者血壓、呼吸、心率、疼痛的變化,爆發(fā)痛[4](在基礎(chǔ)疼痛控制相對(duì)穩(wěn)定和藥量充足的前提下,自發(fā)的或有相關(guān)的可知或不可知的觸發(fā)因素引發(fā)的短暫疼痛加重,NRS≥4分)的次數(shù)及藥物不良反應(yīng),如頭暈[5]、惡心嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制等。責(zé)任護(hù)士每天下午兩點(diǎn)常規(guī)評(píng)估1次,發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)按用藥前、用藥后評(píng)估,直至出院。(2)根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。惡心嘔吐分級(jí):0級(jí),無(wú)惡心嘔吐;1級(jí),惡心無(wú)嘔吐;2級(jí),每日嘔吐l~2次,不影響正常進(jìn)食和生活;3級(jí),每日嘔吐3~5次,影響正常進(jìn)食和生活,需要治療;4級(jí),難以控制的嘔吐,每日超過(guò)5次,需臥床。(3)便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6],即存在下述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀:至少1/4排便時(shí)間感到費(fèi)力;至少1/4排便時(shí)間為塊狀便或硬便;至少1/4排便時(shí)間有不盡感;至少1/4排便時(shí)間有肛門、直腸阻塞感;至少1/4排便時(shí)間需要人工方法輔助;每周排便<3次。(5)呼吸抑制是阿片類藥物中毒的癥狀,患者表現(xiàn)為呼吸淺慢、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、肺水腫、發(fā)紺、瞳孔極度縮小,并迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài);繼之出現(xiàn)脈速弱而不規(guī)則皮膚蒼白、濕冷等休克現(xiàn)象。

      1.5 結(jié)果 本組168例患者治療后無(wú)痛32例,輕度疼痛133例,中度疼痛3例。阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況:便秘70例(41.67%),惡心31例(18.45%),嘔 吐 14 例 (8.33%),頭 暈 15 例(22.06%),嗜 睡 2 例 (1.19%),尿 潴 留 2 例(1.19%),呼吸抑制2例(1.19%)。

      2 護(hù)理

      2.1 癌痛健康教育 老年腫瘤患者止痛治療的前提是對(duì)疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。大部分老年人因認(rèn)為阿片類藥物易成癮而拒絕使用該類藥物,部分患者不能按時(shí)足量用藥;部分患者會(huì)忍痛或隱瞞疼痛程度。對(duì)于老年患者而言,規(guī)范化的癌痛教育尤為重要。由接診護(hù)士、本班護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、疼痛小組護(hù)士為軸線進(jìn)行反復(fù)宣教。宣教方法多樣化,采用面對(duì)面口頭宣教、知識(shí)講座、書(shū)面材料、宣傳欄、易拉寶等,宣教過(guò)程遵循評(píng)估、講解、反饋、加強(qiáng)、再反饋、強(qiáng)化、評(píng)價(jià)的流程進(jìn)行,并施以現(xiàn)身說(shuō)法,加強(qiáng)患者間的溝通,使老年患者轉(zhuǎn)變觀念,真正掌握癌痛評(píng)估等相關(guān)知識(shí),提高依從性,積極配合治療護(hù)理,有效減輕疼痛。

      2.2 阿片類藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

      2.2.1 呼吸抑制 呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng),本組患者發(fā)生2例。1例患者出現(xiàn)嗜睡,家屬擔(dān)心患者吞咽不便,將鹽酸羥考酮緩釋片40mg碾碎給患者服用,1h后患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難,呼吸深慢6~7次/min,雙側(cè)瞳孔直徑約2mm。另1例患者首次口服硫酸嗎啡緩釋片,由于焦慮明顯,影響睡眠,夜間口服地西泮10mg;30min左右患者出現(xiàn)嗜睡,口唇發(fā)紺,呼吸5~6次/min,瞳孔針尖樣縮小。一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即報(bào)告醫(yī)生,給予面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù),遵醫(yī)囑予納洛酮解救,密切觀察患者意識(shí)、生命體征及疼痛變化。2例患者經(jīng)上述處理后,癥狀均得到緩解??梢?jiàn),對(duì)于癌痛行阿片類藥物治療的患者,要密切觀察其呼吸功能,尤其是老年晚期肺癌患者:(1)肺癌患者由于腫塊壓迫或伴有胸腔積液、出血等均會(huì)引起不同程度的呼吸困難癥狀,主要表現(xiàn)為胸悶、氣喘、呼吸費(fèi)力等[7];(2)老年晚期肺癌患者往往伴隨其他基礎(chǔ)疾病,如慢性呼吸暫停綜合癥、慢性肺?。唬?)老年晚期肺癌患者大部分行姑息放化療治療,對(duì)肺功能、肝腎功能也有不同程度的影響。預(yù)防呼吸抑制的重點(diǎn)在于平時(shí)注意呼吸功能鍛煉,如做深呼吸運(yùn)動(dòng),使肺泡最大程度地?cái)U(kuò)張,增加肺活量,提高潮氣量,防止氣道阻塞,或指導(dǎo)患者做縮唇式呼吸、吹氣球、原地慢跑等,各項(xiàng)活動(dòng)循序漸進(jìn),量力而行,持之以恒。

      2.2.2 便秘 老年腫瘤患者年齡大,胃腸道功能減退,消化液分泌減少,腸蠕動(dòng)減慢;長(zhǎng)期臥床,加上飲食、藥物的影響,使便秘更成為一個(gè)突出問(wèn)題[8-9]。而阿片類藥物興奮平滑肌張力,減弱腸道的推進(jìn)性蠕動(dòng),更易誘發(fā)便秘。便秘為臨床最常見(jiàn)的不良反應(yīng),且較為頑固,伴隨病程始終。本組患者在行阿片類藥物治療同時(shí),除指導(dǎo)飲食和養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣外,還指導(dǎo)患者進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、穴位按摩,按摩手陽(yáng)明大腸經(jīng)每天2次、每次5min,按摩支溝穴每天2次、每次5min,如廁前腹部順時(shí)針按摩5min。本組70例便秘患者經(jīng)過(guò)復(fù)方大黃膏穴位貼敷,配合緩瀉藥(如蓯蓉通便口服液、果導(dǎo)等)小劑量口服,有效緩解了便秘癥狀,大便1次/1~2d,排便不費(fèi)力,便后無(wú)腹脹感。

      2.2.3 惡心、嘔吐 由于藥物刺激大腦中樞的化學(xué)感受器,使前庭敏感性增加,以及胃排空延遲導(dǎo)致惡心嘔吐[10]。癌癥屬于消耗性疾病,老年患者發(fā)病時(shí)常體質(zhì)虛弱無(wú)力,合并貧血、低蛋白血癥等,胃蠕動(dòng)減慢,排空延遲,藥物代謝速度慢,更容易發(fā)生惡心、嘔吐。本組患者發(fā)生1級(jí)惡心17例,2級(jí)惡心嘔吐8例,3級(jí)惡心嘔吐4例,4級(jí)惡心嘔吐2例。給予松弛療法,耳穴壓豆,足三里、內(nèi)關(guān)穴位按摩,2例頑固性嘔吐患者遵醫(yī)囑行胃復(fù)安足三里穴位注射止吐。經(jīng)過(guò)綜合干預(yù),30例患者1周內(nèi)癥狀緩解,無(wú)惡心嘔吐發(fā)生;1例頑固性嘔吐患者改用芬太尼透皮貼劑后癥狀緩解。

      2.2.4 頭暈、嗜睡 用藥前做好安全宣教,預(yù)防跌倒,用藥后監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)變化,頭暈患者臥床休息。本組15例頭暈患者在用藥5~7d后癥狀緩解。2例嗜睡患者通過(guò)適量刺激,如家屬經(jīng)常與其交流、一起觀看患者感興趣的娛樂(lè)節(jié)目、進(jìn)食等,減少了嗜睡現(xiàn)象,其中1例嗜睡癥狀1周左右緩解。

      2.2.5 尿潴留 老年男性患者多有不同程度的前列腺增生,加強(qiáng)了阿片類藥物不良反應(yīng),增加了尿潴留的發(fā)生。指導(dǎo)患者行提肛運(yùn)動(dòng)有助于預(yù)防尿潴留:思想集中,深吸氣,收腹,同時(shí)有意識(shí)地向上收提肛門,屏住呼吸并保持收提肛門10s,慢慢呼氣,然后全身放松,再重復(fù)上述動(dòng)作,每日5次,每次5~10min,防止勞累,以感到舒適為宜。提肛運(yùn)動(dòng)不僅能鍛煉骨盆底的肌肉軟組織,且能讓盆骨穴位得到按摩,尤其是該運(yùn)動(dòng)對(duì)前列腺軟組織進(jìn)行按摩,能很好地促進(jìn)會(huì)陰部的靜脈血液回流,使前列腺充血減輕、炎癥消退[11]。尿潴留發(fā)生時(shí)首選誘導(dǎo)排尿,安排安靜私秘的環(huán)境,給予聽(tīng)流水聲或音樂(lè),溫水沖洗會(huì)陰,腹部熱熨,中極、陰陵泉穴位按摩。本組2例男性尿潴留患者,1例經(jīng)上述處理后癥狀緩解,1例通過(guò)導(dǎo)尿解除排尿困難。

      3 小結(jié)

      老年人隨著年齡的增長(zhǎng)存在著不同程度的器官功能退化,藥物代謝速度減慢,血中血漿蛋白含量降低,藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率一般較高。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道,60歲以上老年人因藥物治療而發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性是普通人的2.5倍。故老年癌痛患者在控制疼痛的同時(shí),應(yīng)采取措施積極預(yù)防藥物不良反應(yīng),密切觀察,對(duì)癥處理,將藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。本組患者經(jīng)過(guò)精心護(hù)理,藥物不良的發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道[13],且經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理,有效緩解或減輕了患者的痛苦,無(wú)一例患者因藥物不良反應(yīng)而停止阿片類藥物止痛治療,保證了癌痛治療的持續(xù)性和有效性,提高了患者的生活質(zhì)量。

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