MSCT診斷縮窄性心包炎的臨床價(jià)值

熊青峰，馬小靜，陳艷，張雪蓮，陳鑫，李煒，彭志遠(yuǎn)

縮窄性心包炎（constrictive pericarditis，CP）臨床比較常見，因其病程長，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，誤診率較高，縮窄性心包炎和限制性心肌病擁有相似的血流動(dòng)力學(xué)改變而容易被誤診為限制性心肌?。?］。然而縮窄性心包炎手術(shù)治療效果明顯，早期明確診斷及治療可明顯改善患者預(yù)后［2-3］。以往文獻(xiàn)報(bào)道CT診斷縮窄性心包炎的主要依靠征象是心包鈣化，缺少對心肌形態(tài)學(xué)研究［4-6］。隨著多層螺旋CT快速發(fā)展，CT還可以對異常心肌血流灌注做出初步評(píng)價(jià)［7］。近年來后處理軟件得運(yùn)用使CT能更直觀顯示纖維化或鈣化心包形態(tài)，心肌形態(tài)以及受損心肌，對外科實(shí)施心包剝離術(shù)具有明確指導(dǎo)價(jià)值。本研究搜集本院2005年-2011年12月臨床確診的28例縮窄性心包炎的臨床及影像學(xué)資料，旨在探討MSCT診斷縮窄性心包炎的臨床價(jià)值。

材料與方法

1.臨床資料

本組28例縮窄性心包炎患者中男18 例，女10例，年齡（44.43±16.025）歲，病史（9.46±5.207）年，所有病例均行超聲心動(dòng)圖、心電圖及MSCT檢查，所有病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。臨床上表現(xiàn)為不同程度胸痛、胸悶、活動(dòng)后氣促15例，頸靜脈怒張4例，腹脹、下肢浮腫9例，其中1例為主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后8年。心電圖：平均心率91次／分，房顫7例，房撲1例，余為竇性心律伴有T 波改變，其中1例伴有頻發(fā)室性早搏，1例左心室前壁出現(xiàn)異常Q 波。超聲心動(dòng)圖：左心房大3例、右心房大2例、左右心房增大16例，7例心房增大不明顯。心室運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)16例，其中右心室腔縮小2例，1例心室運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限。心包增厚17 例，伴心包明顯鈣化3例。下腔靜脈入心房口處狹窄12例，合并二尖瓣脫垂1例。

2.縮窄性心包炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

有慢性體循環(huán)淤血和低心排臨床表現(xiàn)，伴有以下表現(xiàn)中的一項(xiàng)即可診斷［1，8］：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)和病理證實(shí)心包縮窄；②影像學(xué)檢查有明確心包增厚或鈣化，血流動(dòng)力學(xué)改變及心肌形態(tài)改變；③心導(dǎo)管檢查提示心室壓力曲線呈平方根樣，左右心室舒張末期壓力差≤5mmHg。

3.超聲檢查

采用Philips iE33 型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.0～7.0MHz。患者取左側(cè)臥位或仰臥位，在胸骨旁、心尖及劍突下、胸骨上窩等部位，多切面多角度掃查，常規(guī)測量各房室大小及心包改變。

4.MSCT檢查及圖像評(píng)價(jià)

采用Philips 64 層螺旋CT及Siemens 雙源CT掃描。按冠狀動(dòng)脈檢查常規(guī)準(zhǔn)備，訓(xùn)練呼吸并屏氣10s掃描，掃描參數(shù)120kV，600mAs，0.42／s，層厚0.67mm，螺距0.20～0.22，掃描范圍從氣管隆突至膈下1cm。采用螺旋掃描或心電門控方式掃描。增強(qiáng)掃描選用非離子對比劑優(yōu)維顯（370mg I／ml）經(jīng)肘正中靜脈穿刺注入，劑量65～75ml。CT掃描的原始數(shù)據(jù)傳入工作站，行最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）成像。

橫斷面檢測心包鈣化及分析增厚心包。心臟短軸測量心包厚度以及心臟四腔面評(píng)價(jià)左右心房大?。?］。心肌形態(tài)學(xué)觀察：心肌各節(jié)段灌注情況及其與鄰近心肌CT值對比評(píng)價(jià)灌注缺損。在心臟短軸面觀察腔靜脈及冠狀靜脈管徑。正常心包厚度≤2mm，若心包厚度≥4mm 或心包出現(xiàn)鈣化，即認(rèn)為心包存在病理變化。

5.統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)價(jià)MSCT與超聲心動(dòng)圖兩種方法顯示增厚心包敏感性，采用配對設(shè)計(jì)四格表資料的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.縮窄性心包炎的MSCT表現(xiàn)

28例MSCT均診斷縮窄性心包炎，心包平均厚度約6.46mm，12例心包彌漫性增厚，主要分布在右室前壁，房室溝、左心室側(cè)面、心室膈面、右室流出道前壁及下腔靜脈入心房處（圖1a、b），心室腔不同程度變形，其中1例累及心尖部（圖1c）。伴心包呈盔甲狀鈣化3例（圖2a、b），10例心包不規(guī)則局限性增厚，主要分布在右心房外側(cè)壁3例，左心室側(cè)壁4例，右心室前壁3例（圖3a），伴心包條片狀鈣化6例。4例心包增厚不明顯，僅于房室溝處局限性點(diǎn)狀鈣化。2例心包無增厚，亦無鈣化，僅表現(xiàn)為心包影致密。MSCT診斷右心房增大1 例，左心房增大3 例，左右心房增大14例。上腔靜脈擴(kuò)張6 例，下腔靜脈擴(kuò)張28 例（圖3b）。11例增厚心包局部形成纖維縮窄環(huán)，表現(xiàn)為局部心室腔或心肌形態(tài)扭曲、突出（圖4），其中1例纖維環(huán)位于右室流出道（圖7），導(dǎo)致右室排血受阻，1例纖維環(huán)位于下腔靜脈入心房口（圖8），引起下腔靜脈血回流受阻。1例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后8年，心包彌漫性增厚（圖5）。增強(qiáng)掃描時(shí)容易識(shí)別增厚、鈣化心包與冠狀動(dòng)脈關(guān)系（圖6）。心肌首過灌注中發(fā)現(xiàn)左室心肌灌注缺損2例（圖8）。合并胸腔積液7例，其中胸腔大量積液1例。腹腔少-中等量積液3例。心包少量積液2例。28例均為手術(shù)證實(shí)，術(shù)中中心靜脈壓明顯下降，其中19例心包彌漫性增厚、粘連伴局部鈣化、纖維環(huán)形成，3例彌漫性鈣化，6例心包局限性增厚、粘連伴鈣化、纖維環(huán)形成。MSCT診斷縮窄性心包炎存在明顯優(yōu)勢（表1）。

表1 28例縮窄性心包炎超聲心動(dòng)圖與MSCT診斷比較

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

28例縮窄性心包炎中，CT檢測22例心包存在不同程度增厚，占78.6%，超聲心動(dòng)圖檢測心包增厚17例，占60.7%，兩者對心包增厚的敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.112，P＝0.146）。

討 論

慢性縮窄性心包炎是心包慢性炎癥所導(dǎo)致的心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限及心功能受限，引起全身血液循環(huán)障礙，臨床實(shí)踐中常容易誤診。超聲技術(shù)的飛速發(fā)展雖然拓寬了超聲心動(dòng)圖對縮窄性心包炎診斷途徑［10-11］，但其對縮窄性心包炎與限制性心肌病或心臟瓣膜病的鑒別存在困難［1，12］。

圖1 縮窄性心包炎。a）VR 示心包鈣化位于房室溝（箭）；b）VR 示心包鈣化環(huán)（箭）；c）左心室長軸MIP示左心室心尖部縮窄環(huán)，心壁局限性凸出（箭）。 圖2 縮窄性心包炎。a）VR 示右室前壁及房室溝處大范圍心包鈣化呈盔甲樣改變（長箭），右心室前壁縮窄環(huán)（短箭）；b）VR 示心包鈣化環(huán)及范圍（箭）； 圖3 縮窄性心包炎。a）心臟四腔面MIP示左心室前壁、側(cè)壁心包增厚（箭）；b）心臟短軸MIP示右室流出道前壁及左室側(cè)壁心包影致密，下腔靜脈增寬（箭）。 圖4 縮窄性心包炎，VR示右室前壁、前室間溝、房室溝及左室側(cè)壁心包鈣化（短箭），并在左室側(cè)壁形成縮窄環(huán)（長箭）。 圖5 主動(dòng)脈換瓣術(shù)后，縮窄性心包炎，心臟短軸MIP示更換的主動(dòng)脈瓣（短箭），左室下壁及側(cè)壁心包增厚（長箭）。 圖6 縮窄性心包炎，VR 示右心室膈面心包鈣化（長箭）與右冠狀動(dòng)脈走行（短箭）。 圖7 縮窄性心包炎，心臟右前斜MIP示右室流出道處心包致密，流出道擴(kuò)張受限（箭）。 圖8 縮窄性心包炎，心臟短軸MIP示左心室心尖部心肌血流灌注減低（短箭），靠近下腔靜脈處心包鈣化并形成縮窄環(huán)（長箭）。

窄性心包炎患者的心包常發(fā)生增厚、粘連甚至鈣化，這對診斷縮窄性心包炎有重要價(jià)值，但心包增厚陽性率僅為67%［13］。本研究中CT檢測22例心包存在不同程度增厚，占78.6%，超聲心動(dòng)圖檢測心包增厚17例，占60.7%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.112，P＞0.05），不排除由于樣本數(shù)偏少導(dǎo)致兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組中彌漫性增厚12例，心包不規(guī)則局限性增厚10例，其中1例為主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后8年。增厚心包主要分布在右室前壁、房室溝、左心室側(cè)面、心室膈面、右室流出道前壁及下腔靜脈入心房處。心包鈣化是縮窄性心包炎具有特異性的征象，MSCT能敏感識(shí)別。28例患者中，MSCT診斷心包彌漫性鈣化3例，表現(xiàn)為“盔甲心”，超聲心動(dòng)圖也診斷3例心包彌漫性鈣化。但對局部鈣化MSCT具有明顯優(yōu)勢，MSCT發(fā)現(xiàn)28例中條片狀鈣化6例，其中4例心包增厚不明顯，僅于房室溝處見局限性點(diǎn)狀鈣化。心包的纖維化、粘連容易形成纖維縮窄環(huán)，進(jìn)而限制心室腔舒縮或限制局部心肌運(yùn)動(dòng)，在CT圖像中常表現(xiàn)為心室腔不同程度變形。本組20 例心室有不同程度變形，占71.4%，其中11例心室明顯變形，局部纖維環(huán)形成，嚴(yán)重限制心室功能。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心室運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)16例，占57.1%，其中右心室腔縮小2例，心室運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限1例。纖維環(huán)發(fā)生在房室環(huán)、右室流出道或腔靜脈入口時(shí)，極易引起血流動(dòng)力學(xué)異常。本組18例出現(xiàn)心房增大，占64.3%，28例下腔靜脈均有不同程度擴(kuò)張，與相同層面降主動(dòng)脈管徑比值大于1.5。部分縮窄性心包炎患者心包增厚不明顯，也無鈣化，此時(shí)需觀察血流動(dòng)力學(xué)變化并結(jié)合病史，可以明確診斷。本組2例心包無增厚，亦無鈣化，僅表現(xiàn)為心包致密，術(shù)前均明確診斷。MSCT增強(qiáng)掃描還可明確冠狀動(dòng)脈與異常心包的關(guān)系，以及鈣化心包侵入心肌程度，從而指導(dǎo)手術(shù)剝離。本組所有病例均接受手術(shù)治療，術(shù)前中心靜脈壓（17.536±3.51）mmHg，術(shù)中中心靜脈壓明顯下降，為（8.571±2.96）mmHg。術(shù)中發(fā)現(xiàn)22例心包彌漫性增厚、粘連伴局部鈣化，其中11例心包纖維環(huán)形成，3例彌漫性鈣化；另6例心包局限性增厚、粘連伴鈣化、纖維環(huán)形成。術(shù)中均對增厚、粘連、鈣化心包進(jìn)行剝離，并松解縮窄環(huán)，術(shù)后患者癥狀明顯改善。1例因局部鈣化嵌入心肌較深，術(shù)中對該處未作處理。

縮窄性心包炎需與心包少量積液、粘連性心包炎及限制性心肌病等鑒別。心包少量積液的CT值較低，主要集中在心包隱窩及膈面心包。粘連性心包炎雖然有心包壁、臟層發(fā)生粘連增厚甚至鈣化，但是無心臟舒張充盈受損的血液動(dòng)力學(xué)改變，下腔靜脈無擴(kuò)張。限制性心肌病的心包無病理改變，增強(qiáng)掃描可見心內(nèi)膜增厚、心尖部心室腔閉塞以及心內(nèi)膜鈣化。

綜上所述，MSCT可直觀顯示增厚、鈣化心包的部位以及范圍，增強(qiáng)掃描還可以觀察心包與冠狀動(dòng)脈的關(guān)系以及受損心肌，并可顯示異常血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心房及腔靜脈擴(kuò)大，顯示心包纖維縮窄環(huán)部位，鈣化心包與心肌的關(guān)系，指導(dǎo)外科手術(shù)剝離。

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