綜合醫(yī)院護理人員艾滋病職業(yè)防護難點與對策

溫培英

（浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的簡稱，是由感染人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的一種病死率極高的惡性傳染?。?］。由于該病一般在相應(yīng)專業(yè)機構(gòu)診斷治療，加之以往艾滋病流行分布區(qū)域相對集中特點，故一般綜合醫(yī)院接觸此類病人機會較少，導致一般醫(yī)護人員對此病了解不深或重視不夠。隨著近年來艾滋病發(fā)病率上升以及流行分布趨于分散，來綜合醫(yī)院就診艾滋病病人逐年增多。由于艾滋病臨床表現(xiàn)復雜多樣，涉及就診科室多，加之一般臨床醫(yī)生認識不深，往往不能做出及時診斷，許多醫(yī)務(wù)人員尤其是護理人員在不知情的情況下接觸艾滋病病人，由此，給臨床職業(yè)防護帶來諸多困難。現(xiàn)就艾滋病的感染途徑及防護綜述如下。

1 艾滋病的感染途徑

隨著艾滋病患者和病毒攜帶數(shù)量的不斷增加，醫(yī)護人員正面臨HIV的職業(yè)暴露風險［2］。艾滋病感染者及艾滋病病人是本病傳染源，性接觸傳播、血液及體液傳播、母嬰傳播是其主要傳播途徑，人群普遍易感。目前住院病人最主要的傳播途徑為有償獻血，約占73%［3］。艾滋病的職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理等工作過程中意外被HIV／AIDS患者的血液、體液污染了皮膚或黏膜，或被含有艾滋病病毒感染的血液、體液污染了針頭及銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況［4］。隨著艾滋病發(fā)病率的上升及就診病人的增多，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病職業(yè)暴露的機會將越來越多，而其中相當部分是發(fā)生在護理人員群體中，因此，有理由相信艾滋病職業(yè)暴露導致醫(yī)務(wù)人員感染正成為越來越被關(guān)注的焦點。有資料顯示：2002年美國確診接觸感染艾滋病58例醫(yī)務(wù)人員中，有24例為護理人員。其中41%是發(fā)生在治療操作后，35%發(fā)生在治療操作中，20%是在處理用過的銳器物品時發(fā)生。主要感染方式為銳器刺傷，其中空心針占79%，其次是黏膜感染，主要是帶有病原體的血液濺入眼內(nèi)所致［5］。

2 提倡標準防護的原因

在醫(yī)療、護理工作中提倡標準防護措施，將醫(yī)療衛(wèi)生人員接觸到患者血液和感染性體液的危險性減少到最低程度，是預防因職業(yè)暴露而發(fā)生HIV感染的關(guān)鍵。與其他感染病相比，艾滋病的潛伏期長且不易發(fā)現(xiàn)感染源。感染者可在數(shù)月到數(shù)年甚至10多年后不表現(xiàn)出任何臨床癥狀。當HIV感染者因其他原因到醫(yī)院就診時，不易被發(fā)現(xiàn)而成為潛在的感染源。艾滋病病人的臨床表現(xiàn)多樣且非特異性，很容易造成誤診，沒有經(jīng)驗的醫(yī)生往往會將這些患者誤診為一般感冒、肺炎、結(jié)核等忽視其傳播HIV的可能。

大多數(shù)感染者是隱匿的，甚至本人也不了解自己是否感染了HIV。目前，我國報告已發(fā)現(xiàn)的HIV感染者和艾滋病患者僅18萬多例，而專家預測我國的HIV感染人數(shù)是100萬。

另一方面，因為大眾對艾滋病的認識存在偏差，HIV感染者和艾滋病病人一旦暴露于公眾面前會受到嚴重的歧視，使HIV感染者不愿意向他人甚至是醫(yī)生說明自己是感染者或艾滋病病人。

所以，在醫(yī)療工作中應(yīng)把接觸到的所有HIV情況不明的病人和物質(zhì)都看作潛在的傳染源進行防范，才能最大限度地降低職業(yè)暴露的危險。

3 綜合醫(yī)院艾滋病職業(yè)防護難點

3．1 艾滋病臨床表現(xiàn)復雜多樣，涉及就診科室多，接觸護理人員廣，難以做到重點防護。

3．2 一般綜合醫(yī)院醫(yī)生對艾滋病的了解不深或重視不夠，加之患方出于個人隱私不愿主動配合，往往不能做出及時診斷，難以做到及早防護。

3．3 個人防護意識簿弱，缺乏相關(guān)職業(yè)防護培訓，而一旦發(fā)生職業(yè)暴露情況，往往又不能正確對待。

3．4 防護評估不到位，發(fā)生職業(yè)暴露后，醫(yī)院沒有專門組織對受傷者進行風險評估和指導處理，受傷護士未能得到必要的檢測、治療及流行病學跟蹤觀察，有的甚至必要的上報資料及檔案也沒有。

3．5 防止護士職業(yè)危害需要的費用，在發(fā)達國家是由社會保險等支付的，我國目前社會保險體系尚不健全 ，職業(yè)防護培訓及暴露后處置資金不足，導致防護費用無法落實，更進一步增加了職業(yè)感染危險。

3．6 相關(guān)防護措施或設(shè)施不到位。

4 干預措施

4．1 加強理論學習，開展艾滋病知識培訓。并且教育應(yīng)主要側(cè)重于知識掌握的系統(tǒng)化，增強知識掌握的深度與廣度加強艾滋病反歧視教育，營造良好的社會支持環(huán)境［6］。對艾滋病的發(fā)病機制、流行傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診療手段以及個人防護予以充分了解，從而做到及早發(fā)現(xiàn)、及早預防。

4．2 加強艾滋病反歧視教育，營造良好的社會支持環(huán)境［6］。做好相關(guān)宣教工作，促使患方主動配合。在具體工作中，應(yīng)耐心細致，注意策略方法，避免患方不必要的對立情緒。

4．3 掌握艾滋病職業(yè)暴露知識。對相對感染風險較大的科室如手術(shù)室、內(nèi)窺鏡室及相關(guān)人員做好重點防護工作。

4．4 嚴格落實現(xiàn)有各項防護制度執(zhí)行。應(yīng)該看到現(xiàn)有各項感染防護制度已基本涵蓋各種病原體感染的預防，因此，嚴格的制度落實與把關(guān)是艾滋病職業(yè)防護的關(guān)鍵。

4．5 加強護理人員的心理防護。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)護人員是心理疾病的高發(fā)人群之一，由于所從事護理工作的高風險、高強度、和高壓力的特點，在對艾滋病病人提供醫(yī)療和護理的同時，還應(yīng)注重護理人員的心理健康，適時必要的疏導溝通，消除不安和恐懼感，著實減輕護理人員的職業(yè)緊張及心理壓力是非常必要的，此外加強與患者的溝通，尋求艾滋病患者的理解和配合，創(chuàng)造輕松愉快的醫(yī)療護理氛圍，對整個護理過程也是有益的。

4．6 意識決定行為，增強醫(yī)院感染及職業(yè)防護意識，提高防護能力，才能減少職業(yè)暴露，控制醫(yī)院感染。有學者建議，應(yīng)在護理學教育中導入普及性預防的概念及相關(guān)實踐課程［8］。加強保護病人的職業(yè)道德教育和自我保護教育［9］，加強標準預防措施執(zhí)行，將標準預防觀念灌輸?shù)骄唧w的醫(yī)療護理操作中［10］，提高標準預防措施的依從性［11］，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護關(guān)鍵在于安全意識的培養(yǎng)［12］，嚴格消毒隔離及醫(yī)療廢物管理，采取多重措施提高暴露者的報告依從性［13］，加強醫(yī)護人員職業(yè)暴露報告制度［14］。發(fā)生職業(yè)暴露后需及時上報，正確處理，按期監(jiān)測隨訪，如此可明顯以降低職業(yè)性感染的風險，能有效預防HIV感染［15］。醫(yī)療行業(yè)是高風險的行業(yè)，需要安全的職業(yè)環(huán)境［16］，預防艾滋病醫(yī)院感染。

4．7 護理人員職業(yè)暴露的防護

4．7．1 實施護理時護士需穿隔離衣，戴一次性手套。因為手是接觸HIV感染的第一屏障。護理病人之后及護理另一個病人之間必須洗手。

4．7．2 護士操作前應(yīng)向病人做好解釋，取得合作，對不合作的病人或污染危險性較大的操作應(yīng)由技術(shù)熟練的二人配合，操作盡可能集中安排，并嚴格按照規(guī)范操作程序進行。

4．7．3 進行侵入性治療及護理操作時，如手術(shù)、穿刺、注射等，注意使用銳利針具不要誤傷自己。使用注射器時，要保證針頭安牢在針頭上，采血后不要將注射器針套回套。有條件的單位最好使用真空采血管及相應(yīng)的蝶形針具等，以保護抽血者不直接接觸血液標本。用過的利器必須放到特殊的容器中。

4．7．4 手套被血液或體液污染，則必須及時更換手套或洗凈手套，防止通過污染的手套將病毒傳給其他病人。

4．7．5 用過的針具應(yīng)置于堅硬的塑料容器內(nèi)，統(tǒng)一消毒毀形處理。

4．7．6 職業(yè)暴露后HIV監(jiān)測和隨訪。HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣做HIV抗體檢測，以排除是否有既往HIV感染；如檢測結(jié)果陰性，不論經(jīng)過危險性評估后是否選擇暴露后預防用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后第6周、3個月、6個月和12個月時分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染。有條件情況下，可以采用核酸分析和病毒培養(yǎng)等進行早期診斷。

除檢測HIV外，為了及時了解職業(yè)暴露者的健康情況，盡早采取相應(yīng)的治療措施，降低HIV職業(yè)暴露的危害，還應(yīng)對暴露者的身體狀況進行觀察和記錄。如通過觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確的估計感染的可能性，及時調(diào)整處理措施或用藥方案。另外，通過隨訪還可了解暴露后是否存在HIV感染以外的其他危險，如外傷、感染引起的敗血癥等，應(yīng)給與相應(yīng)的治療。隨訪對于選擇了HIV暴露后預防用藥的人員還可以了解藥物的不良反應(yīng)發(fā)生情況及身體對藥物的耐受情況，給予及時處理。

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