聽力學(xué)研究

韓德民 黃麗輝

上世紀20年代，我國耳科專家劉瑞華已將聽力學(xué)知識介紹到國內(nèi)。一個世紀以來，聽力學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為一門獨立的、內(nèi)涵豐富的臨床三級學(xué)科。近二十年來，聽力學(xué)及其相關(guān)技術(shù)飛速發(fā)展，基礎(chǔ)和臨床研究水平均有了長足進步。

以聽力學(xué)(audiology)、聽覺科學(xué)(hearing/ auditory)等關(guān)鍵詞檢索，從發(fā)表的SCI文章數(shù)量與美國、日本和澳大利亞三個發(fā)達國家相比，可看到近30年我國的變化趨勢已接近日本、澳大利亞的水平，但與美國依然有相當(dāng)大的差距；此外，在以下幾個方面也存在較大的距離：一是職業(yè)化，聽力師在發(fā)達國家已是固定的職業(yè)，而中國尚未得到認可；美國每30萬人中有42位聽力學(xué)家，而中國大陸 13億人口僅有不到200名聽力學(xué)家。二是標(biāo)準化，國外已經(jīng)建立和健全了各項聽力學(xué)的診療規(guī)范和標(biāo)準，而我國仍不規(guī)范，有待完善。三是國產(chǎn)化，我國有龐大的耳聾人群，對人工聽覺設(shè)備需求多，目前國產(chǎn)化的人工聽覺設(shè)備微乎其微。四是專業(yè)化，我國對聽力專業(yè)人員需求廣，而從事聽力學(xué)工作的人員缺乏，且水平參差不齊，各級人員基礎(chǔ)教育相對薄弱。五是信息化，我國耳聾發(fā)病率高，病種多樣，但信息化和系統(tǒng)化水平低，缺乏系統(tǒng)性的流行病學(xué)研究，未能建立標(biāo)準化數(shù)據(jù)庫，難以有效收集寶貴的數(shù)據(jù)資料。

聽力學(xué)研究的范圍可以概括為以下幾個方面：基礎(chǔ)聽力學(xué)、臨床聽力學(xué)、工業(yè)聽力學(xué)、教育聽力學(xué)、社會聽力學(xué)等?；A(chǔ)聽力學(xué)：以聽覺生理學(xué)、聽覺電聲學(xué)、聽覺病理學(xué)和耳聾病因等為主要研究方向；臨床聽力學(xué)：以聽力檢測、聽覺言語評估、聽力障礙干預(yù)、人工聽覺及康復(fù)技術(shù)的臨床應(yīng)用等為主要研究方向；工業(yè)聽力學(xué)：以預(yù)防和保護噪聲損害為主要研究方向；教育聽力學(xué)：以探討聽力學(xué)教育和教學(xué)模式為主要研究方向；社會聽力學(xué)：以耳及聽力保健體系、科普宣教防聾治聾、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估和協(xié)助政府出臺相關(guān)政策等為主要研究方向。

臨床聽力學(xué)是備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點分支學(xué)科，尤其是近十年來新生兒聽力篩查在全國的廣泛開展，診斷聽力學(xué)和康復(fù)聽力學(xué)得到飛速發(fā)展。診斷聽力學(xué)在聽功能測試技術(shù)、測試結(jié)果分析及聽功能評價的發(fā)展，為耳科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科對于言語-語言障礙的診斷和處理方面發(fā)揮了巨大作用?？祻?fù)聽力學(xué)的問世，對藥物治療聽力損失、聽力重建手術(shù)、人工聽覺設(shè)備、聽力言語康復(fù)和訓(xùn)練等也起到了前所未有的推動作用。今后，還應(yīng)將心理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)與社會學(xué)等融入聽力學(xué)的研究當(dāng)中，逐漸擴大聽力學(xué)研究領(lǐng)域，不斷縮小與發(fā)達國家的差距。

近十年來，聽力學(xué)技術(shù)尤其在聽力檢測技術(shù)和康復(fù)技術(shù)方面得到了較好的發(fā)展。聽力檢測技術(shù)的進步主要體現(xiàn)在適用于大群體的檢測技術(shù)的進步，如新生兒聽力篩查、成人聽力篩查和耳聾基因篩查等技術(shù)；聽力康復(fù)技術(shù)則體現(xiàn)在各種人工聽覺技術(shù)的進步，如傳統(tǒng)式助聽器、植入式助聽器、人工中耳、人工耳蝸、人工腦干等技術(shù)。

1 聽力檢測技術(shù)

近年來，在聽力檢測方面，涌現(xiàn)了許多行之有效、簡便易行的新技術(shù)，如：

1.1新生兒聽力篩查技術(shù) 隨著篩查型耳聲發(fā)射(OAE)技術(shù)或自動聽性腦干反應(yīng)(AABR)技術(shù)逐步被引入我國，大群體的新生兒聽力篩查得以實現(xiàn)。國內(nèi)首部《新生兒及嬰幼兒聽力篩查》專著及《新生兒聽力篩查》培訓(xùn)教材的出版，標(biāo)志著我國新生兒聽力篩查這一重大公共衛(wèi)生項目的誕生。2004年我國衛(wèi)生部首次正式向全國頒布“新生兒聽力篩查的技術(shù)規(guī)范”，2009年衛(wèi)生部令第64號《新生兒聽力篩查管理辦法》出臺，2010年《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范(2010版)》重新頒布，也標(biāo)志著我國政府和衛(wèi)生行政部門對該項目的高度重視。目前全國大部分省市及自治區(qū)已經(jīng)制定了新生兒聽力篩查的相關(guān)法律法規(guī)和管理辦法，新生兒聽力篩查工作在全國的大部分省、市、自治區(qū)和縣、地區(qū)得到了較為廣泛的開展。這為我國臨床聽力學(xué)的發(fā)展帶來了前所未有的前景，同時也帶來了一系列亟待解決的問題。

1.2成人聽力篩查技術(shù) 成人聽力篩查是近年來興起的一項新生事物，主旨是通過新興技術(shù)對成人聽力進行快速篩查。主要篩查方法有：0.5～4 kHz四個頻率的純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)閾值；安靜環(huán)境下雙音節(jié)詞分辨率以及噪聲環(huán)境下的輔音識別；調(diào)查問卷(hearing handicap for the elderly—screeningversion)；電話及互聯(lián)網(wǎng)聽力篩查；耳聲發(fā)射；聽覺誘發(fā)電位；基因篩查等內(nèi)容。目前，歐洲各國紛紛開展以電話及互聯(lián)網(wǎng)為平臺的成人聽力篩查的應(yīng)用研究。2009年11月，在美國芝加哥召開的第二屆成人聽力篩查峰會上，歐洲學(xué)者Grandori報告了歐洲AHEADIII項目(assessment hearing in the elderly：aging and degeneration—Intergration through Immediate Intervention，2008～2011)。該項目進行了成人聽力篩查的可行性研究，涉及歐洲17個合作單位和28個研究機構(gòu)，先后在英國、荷蘭、意大利和塞浦路斯等國家或地區(qū)進行試點。該項目主要致力于成人聽力篩查的技術(shù)和方法的研究，根據(jù)測試方法的敏感性、特異性、可靠性、測試時間、受試者年齡及相應(yīng)的技巧、檢查者的專業(yè)知識、教育程度、環(huán)境控制、衛(wèi)生條件、測試費用等綜合評定測試方法的可用性，以及評估在成人和老年人中的致病因素、發(fā)病機制及干預(yù)手段[3]。2011年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院與英國南安普頓大學(xué)合作開發(fā)了成人電話聽力篩查的中文版，并與中國電信北京分公司合作，開發(fā)完成漢語普通話的電話聽力篩查系統(tǒng)，目前已開通使用，受到了好評。隨著成人聽力篩查試點項目在全球范圍內(nèi)的不斷展開，制定一套有效的指導(dǎo)原則和方法已經(jīng)成為首要工作。2010年國際成人聽力篩查會上歐洲學(xué)者Grandori提出，當(dāng)前和今后的研究方向應(yīng)該是開發(fā)出一套適當(dāng)又可靠的、具有高隨訪率的篩查方法，使得每個人都能更方便尋求干預(yù)手段并能改善其生活質(zhì)量，真正的為需求聽力關(guān)注的人群提供咨詢、干預(yù)治療和培訓(xùn)，促進開發(fā)出新的、更為可靠的測試方法，并組織制定應(yīng)用指南用以指導(dǎo)如何以及何時來運用這些測試方法。

1.3耳聾基因篩查技術(shù) 耳聾基因篩查是通過高通量的芯片技術(shù)對常見的致聾基因進行篩查。北京市高危人群致聾基因篩查項目—“2011年北京市政府為民辦實事工程”，就是應(yīng)用中國人群的遺傳性耳聾基因芯片試劑盒對我市21 464名持證聽力殘疾人開展致聾基因篩查，篩查率達到96.27%(20 839/21 464)。該工程主要由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院和中國聾兒康復(fù)研究中心共同完成，獲得了大量翔實、可靠的數(shù)據(jù)，證實了開展遺傳性耳聾基因篩查對不同年齡、不同類型的耳聾人群具有深遠的指導(dǎo)意義，為耳聾的早期預(yù)防和干預(yù)、減少聽力出生缺陷提供了重要依據(jù)。

2011年8月，北京市衛(wèi)生局組織開展了新生兒耳聾基因篩查的試點工作。北京通州和順義兩個區(qū)作為“北京市新生兒耳聾基因篩查試點項目”的采血試點單位，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院作為耳聾基因芯片檢測試點單位，北京市婦幼保健院為血樣品及信息匯總單位，試點結(jié)果證實，運用耳聾基因芯片對新生兒進行耳聾基因篩查是可行和可靠的，并且適合全面推廣。在試點成功的基礎(chǔ)上，北京市政府將“北京市新生兒耳聾基因篩查示范項目”列入2012年北京市政府為民辦實事工程，即免費為北京市20萬新生兒實施耳聾基因篩查，該工程自2012年4月1日正式啟動，至2012年12月20日， 共有135 623名新生兒接受了檢測，發(fā)現(xiàn)基因突變陽性率為4.51%。該項目的開展為耳聾預(yù)防的“關(guān)口前移”提供了依據(jù)，為北京市新生兒耳聾基因篩查示范項目在全國的推廣奠定了基礎(chǔ)。

2 聽力康復(fù)技術(shù)

2.1傳統(tǒng)式助聽器 傳統(tǒng)式助聽器發(fā)展到今天，在信息技術(shù)支持下可通過無線遙控技術(shù)實現(xiàn)多種功能，如：無線助聽器選配、藍牙技術(shù)、無線連接，即通過遙控器將助聽器與手機、電視、音響等連接起來。The Smart Alert遙控裝置可將門鈴、電話、煙霧報警器等警報信號傳送給助聽器；Tandem 一體化無線系統(tǒng)可為單側(cè)全聾患者警報；有的助聽器還可提供耳鳴抑制程序，通過音樂來舒緩、放松、解除患者的耳鳴[1]。

2.2植入式助聽器 以骨錨式助聽器(bone-anchored hearing aid，BAHA)為代表的是二十世紀80年代出現(xiàn)的一種新型骨導(dǎo)助聽器，即通過手術(shù)將傳感器固定在頭部，可使具有殘余聽力的雙側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聽力損失患者改善聽力及言語交流。BAHA為一些不能選擇手術(shù)重建聽力，或因外耳道狹窄、閉鎖或外中耳慢性炎癥而不能佩戴氣導(dǎo)助聽器的患者提供了很好的幫助。如果是先天性外耳道狹窄或中耳畸形、或嚴重中耳炎又不能手術(shù)的嬰幼兒，可通過佩戴軟帶式BAHA幫助其聽覺言語發(fā)育[2]。目前，全國多家單位已開展BAHA植入手術(shù)，共植入約100例，而佩戴軟帶式BAHA的嬰幼兒更多。

骨橋(bonebridge)是另外一種新型的人工聽覺裝置，包括皮下接受器、傳導(dǎo)單元、聲音處理器和骨導(dǎo)漂浮傳感器，適用于單側(cè)聾、小耳畸形導(dǎo)致的傳導(dǎo)性聾或中耳炎導(dǎo)致的混合聾，較BAHA更具安全性，工作原理與BAHA一致。

2.3人工中耳 人工中耳以振動聲橋為代表。振動聲橋(vibrant soundbridge)是一種新型的中耳植入裝置，它是為雙耳輕度至重度感音神經(jīng)性聾患者設(shè)計的，主要適用于無法佩戴助聽器或?qū)χ犉餍Ч粷M意的患者，它較傳統(tǒng)式助聽器有更好的舒適度和聆聽效果；其原理是語言處理器將聲音轉(zhuǎn)化為信號，再傳送至聲橋植入部分的線圈，內(nèi)部線圈將信號通過導(dǎo)線傳至漂浮傳感器，漂浮傳感器與聽骨鏈的砧骨相連，漂浮傳感器的振動引起聽骨的機械振動，聲音被放大后傳至內(nèi)耳和大腦，從而引起聽覺[3]。2010年首批振動聲橋植入手術(shù)2例效果提示，對感音神經(jīng)性聾和傳導(dǎo)性聾患者均有效[4]。

2.4人工耳蝸 近年來，人工耳蝸技術(shù)得到飛速發(fā)展，聲音處理與轉(zhuǎn)換、電極-神經(jīng)界面處理上均有進步[5]；如聲-電聯(lián)合刺激(EAS)可提高噪聲下的聆聽能力，有助于聲調(diào)語言識別[6]；人工耳蝸可消除或降低部分耳鳴患者的耳鳴聲[7]；前庭植入神經(jīng)刺激器，通過電刺激治療眩暈和平衡障礙。國外前期研究發(fā)現(xiàn)，通過給雙側(cè)前庭損傷及雙側(cè)耳聾患者植入雙側(cè)人工耳蝸，患者能適應(yīng)連續(xù)的前庭電刺激，產(chǎn)生眼球運動。另外，美國實驗室的基礎(chǔ)性研究預(yù)測，通過改進電極刺激的位置，期望能夠改變?nèi)斯ざ伒拇碳げ课?，即不刺激耳蝸螺旋部位，直接刺激蝸管中的聽覺神經(jīng)，以期獲得更好的時域-頻域信息匹配模式。我國學(xué)者也應(yīng)在該領(lǐng)域進行大膽嘗試，同時還應(yīng)繼續(xù)開展?jié)h語語音編碼策略的系列研究，使國人人工耳蝸患者的使用效益最大化。國內(nèi)外學(xué)者針對聲調(diào)語言的聲學(xué)特性，研制開發(fā)全新的人工耳蝸編碼方案，用以提高人工耳蝸使用者的聲調(diào)識別能力和聲調(diào)發(fā)聲能力，有研究顯示精細結(jié)構(gòu)編碼策略可以改善聲調(diào)識別能力[8]。

2.5人工腦干 人工腦干(auditory brainstem implant,ABI)是將電極放置耳蝸核使其感受聲音信號的刺激，從而使聽覺中樞產(chǎn)生聽覺的裝置。適用于成人或兒童的雙側(cè)聽神經(jīng)瘤、雙側(cè)耳蝸嚴重畸形、雙側(cè)聽神經(jīng)受損者；人工腦干植入可以幫助部分患者獲得一定的聽覺效果。目前全球植入者約為1 000例。

2.6人工中腦 人工中腦(auditory midbrain implant,AMI)是通過電極刺激下丘部位(下丘是具有時域、頻域信息的映射區(qū)域)，使其感受聲音信號的刺激而產(chǎn)生聽覺的裝置，適用于雙側(cè)聽神經(jīng)瘤的患者。雖然人工中腦研究還處于初級階段，但人工中腦的出現(xiàn)推動了人工假體技術(shù)的進一步發(fā)展，也推進了人類對人工聽覺皮層技術(shù)探索的步伐。

針對我國聽力學(xué)發(fā)展和研究現(xiàn)狀，應(yīng)該制定長遠的發(fā)展規(guī)劃，并在短期內(nèi)重點完成以下目標(biāo)，可視為當(dāng)務(wù)之急。①培養(yǎng)人才 聽力學(xué)研究和發(fā)展的關(guān)鍵在于解決聽力學(xué)專業(yè)人員的問題[9]，而聽力學(xué)教育是解決聽力學(xué)人才匱乏和技術(shù)水平參差不齊的必經(jīng)之路。在今后的3～5年，我們應(yīng)該投入大量的人力和物力，通過各種渠道，對聽力學(xué)專業(yè)人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，建立起一支過硬的專業(yè)人員隊伍，在該領(lǐng)域的各個方面發(fā)揮主力軍作用[10]。與此同時，我們還需通過多方努力，早日促成聽力師的職業(yè)化，為聽力學(xué)專業(yè)人員的穩(wěn)定提供保障。②建立標(biāo)準 建立和完善聽力學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的診療規(guī)范和標(biāo)準，使聽力學(xué)研究與國際接軌，不斷提升基礎(chǔ)研究和臨床研究的水平[10]。在人工聽覺技術(shù)的推廣上，工作重點應(yīng)放在制定全國性人工聽覺技術(shù)實施指南，在建立和完善人工聽覺技術(shù)評估標(biāo)準的基礎(chǔ)上，不斷開展疑難病例研究以擴大適應(yīng)證范圍，建立人工聽覺植入的定點醫(yī)療機構(gòu)和臨床培訓(xùn)基地，大力支持聽覺檢測設(shè)備、聽力康復(fù)設(shè)備如人工耳蝸與助聽器等國產(chǎn)化的發(fā)展。③建立資源庫 針對我國新生兒人口基數(shù)大、聽力損失發(fā)病率高的特點，應(yīng)進行多中心大樣本的流行病學(xué)研究，發(fā)掘我國聽力學(xué)領(lǐng)域的優(yōu)勢資源，建立智能化的信息資源庫，促成國產(chǎn)化信息管理系統(tǒng)的研發(fā)。此外，應(yīng)建立全國性聽力保健和康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，為政府制定防聾治聾策略提供理論依據(jù)。

相信在未來5～10年，在國家宏觀發(fā)展的大勢推動下，我國的聽力學(xué)發(fā)展將進入新的歷程。

3 參考文獻

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