產(chǎn)后抑郁癥的病因和藥物治療現(xiàn)狀*

朱曉潔

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100)

產(chǎn)后抑郁癥(PPD)又叫產(chǎn)后憂郁癥，指婦女在經(jīng)歷懷孕、分娩、產(chǎn)后恢復(fù)及哺乳嬰兒等一系列生理過程后，產(chǎn)生各種心理和生理改變，一旦這些改變的程度和性質(zhì)超越了正常變異的界限，則產(chǎn)生病理性的精神狀態(tài)，即產(chǎn)后憂郁癥。3.5% ～33%的產(chǎn)婦患有抑郁癥，而我國報(bào)道為12% ～16%［1］。

1 產(chǎn)后抑郁癥病因

1.1 心理學(xué)因素 不同的孕婦個(gè)性特征導(dǎo)致不明原因的焦慮、消極的認(rèn)知評(píng)價(jià)等心理問題，都可能誘發(fā)PPD 的發(fā)生。

1.1.1 孕期焦慮 就個(gè)體而言，懷孕與分娩本身即為應(yīng)激源，不僅生理上存在明顯變化，而且在心理上也承受著巨大的壓力，從而可能造成焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)，甚至絕望，出現(xiàn)自殺或殺嬰的傾向，給家庭和嬰兒造成了不良影響;嚴(yán)重者可威脅產(chǎn)婦和嬰兒的生命［2］。對(duì)于高齡孕婦，因擔(dān)心胎兒產(chǎn)出時(shí)容易導(dǎo)致生產(chǎn)困難，致使分娩時(shí)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大為增加，也極容易致胎兒滯留宮內(nèi)引起胎兒窘迫癥，增加分娩的危險(xiǎn)且影響嬰兒的質(zhì)量，孕婦也因此心理負(fù)擔(dān)加重。再有近年來媒體頻繁報(bào)道畸形嬰兒，孕婦會(huì)在不同程度上擔(dān)心嬰兒的健康，可能導(dǎo)致孕婦焦慮。

1.1.2 個(gè)性特征 針對(duì)孕婦個(gè)性采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁調(diào)查表(EPDS)和艾森克個(gè)性問卷進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，N量表和P 量表對(duì)PPD 有較好的正向預(yù)測(cè)作用［3］。高神經(jīng)質(zhì)、低外傾性、低宜人性以及低嚴(yán)謹(jǐn)性是抑郁癥的易感因素，這類群體對(duì)遇到的困難傾向于采取消極的應(yīng)對(duì)方式，而高外傾性、高開放性、高宜人性和高嚴(yán)謹(jǐn)性的產(chǎn)婦更傾向于采取積極的應(yīng)對(duì)方式［4］。與正常孕產(chǎn)婦相比，產(chǎn)后抑郁組安全回避(HA)分值高、自我控制(SD)分值低、協(xié)作性(CO)分值較低，自我優(yōu)越感(ST)分值較高。這也提示了產(chǎn)婦的個(gè)性可能是發(fā)生PPD 的重要影響因素。再者，自信度低、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差和因單親家庭造成心理缺失感的孕產(chǎn)婦比較容易患產(chǎn)后抑郁［5］。

1.2 生理學(xué)因素

1.2.1 遺傳因素 研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的親屬中患抑郁癥的幾率遠(yuǎn)高于一般人，為10 ～30 倍。且血緣關(guān)系越近患病幾率越高，特別是有家族抑郁癥病史的產(chǎn)婦PPD 的發(fā)病率高。

1.2.2 身體因素 研究顯示，身體疾病，如感冒、發(fā)熱或殘疾都可促發(fā)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥，其中肥胖的女性和妊娠時(shí)其體質(zhì)量增長少的產(chǎn)婦更易患抑郁癥。

1.2.3 激素水平 在妊娠過程中，體內(nèi)的內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生了很大的改變，激素水平的急劇變化可能是PPD發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，臨產(chǎn)前胎盤類固醇的釋放達(dá)到最高值，患者表現(xiàn)情緒高漲;分娩后，性激素發(fā)生紊亂，胎盤類固醇分泌突然減少，孕激素下降幅度過大，分娩后的3 ～5 d 內(nèi)其水平逐漸降至基礎(chǔ)水平，這可能與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生有關(guān)系。同時(shí)，也有研究發(fā)現(xiàn)PPD 的發(fā)生可能與去甲腎上腺素的減少，垂體、甲狀腺功能低下和FT3 低有關(guān)。

1.2.4 分娩過程 對(duì)輕度、中度及重度PPD 患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陰道分娩者抑郁水平與抑郁發(fā)生率都低于剖宮分娩者，可見分娩方式的不同可能也是造成PPD發(fā)病的原因之一［6］。在整個(gè)產(chǎn)程中，分娩帶來的疼痛與不適使產(chǎn)婦感到緊張恐懼;對(duì)分娩過程中遇到問題以及其他并發(fā)癥等心理準(zhǔn)備不充分，如難產(chǎn)、滯產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)，產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間長，導(dǎo)致軀體和心理的應(yīng)激增強(qiáng)，可能是誘發(fā)PPD 的因素。

1.3 社會(huì)因素 產(chǎn)婦在自己的社會(huì)關(guān)系中能獲得的來自他人，尤其是家人和伴侶的物質(zhì)和精神上的幫助和支持，對(duì)產(chǎn)婦的精神健康非常重要，如果來自社會(huì)的支持少，半數(shù)以上會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥。妊娠期的家庭暴力及家人不良生活習(xí)慣如酗酒、吸煙、不和睦，以及嬰兒的性別有悖于家人的期待，均會(huì)影響家庭成員間的關(guān)系，進(jìn)而破壞支持系統(tǒng)，增加產(chǎn)婦患抑郁癥的危險(xiǎn)。

2 治療方法

產(chǎn)后抑郁癥的治療方法有很多，常用的有非藥物治療和藥物治療兩大類。

2.1 非藥物治療

2.1.1 心理治療 通過對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者的心理干預(yù)，包括孕婦入院后，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保證患者充分的休息和睡眠，滿足患者生理心理需求，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程時(shí)給予心理支持，提供導(dǎo)樂陪伴，使其順利分娩，以減少難產(chǎn)等，產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率僅為1%［7，8］。產(chǎn)后家屬的關(guān)心，護(hù)理人員正性樂觀的情緒暗示，人際心理治療與病友支持對(duì)產(chǎn)后抑郁癥有良好的近期療效［9］。

胡良惠［10］將60 例初產(chǎn)婦分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)婦產(chǎn)科護(hù)理，觀察組于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后實(shí)施心理干預(yù)，采用EPDS 產(chǎn)后抑郁量表評(píng)分，比較兩組產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率。結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05)，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后實(shí)施心理干預(yù)能明顯降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率。

陸亞萍等［11］通過對(duì)70 例產(chǎn)后抑郁癥患者分組后，分別予以常規(guī)護(hù)理及心理護(hù)理干預(yù)治療，探討心理護(hù)理對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的產(chǎn)婦的心理狀態(tài)及治療依從性的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療8 周后，觀察組SAS 和SDS評(píng)分下降幅度較對(duì)照組更明顯。表明心理護(hù)理治療產(chǎn)后抑郁癥的療效確切，能有效緩解產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)婦的抑郁和焦慮情緒。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的治療依從性明顯高于對(duì)照組。

馬忠金等［12］采用全面干預(yù)(心理干預(yù)、飲食控制、物理療法、藥物治療)對(duì)60 例產(chǎn)后抑郁癥患者進(jìn)行治療，有效率達(dá)93.3%，同時(shí)不會(huì)給母乳喂養(yǎng)的嬰兒造成危險(xiǎn)?？傊?，心理護(hù)理治療產(chǎn)后抑郁癥的療效確切，能有效緩解產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)婦的抑郁和焦慮情緒，提高患者的治療依從性，進(jìn)而改善預(yù)后。可作為產(chǎn)后抑郁癥一線治療。

2. 1.2 物理治療 這種療法是通過微電流刺激大腦，直接調(diào)節(jié)大腦分泌，改善抑郁癥的神經(jīng)遞質(zhì)和激素，促進(jìn)5 -HT 的分泌和去甲腎上腺素的釋放，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，改善腦電波，促進(jìn)內(nèi)啡肽的分泌(具有鎮(zhèn)靜作用)，繼而改善各項(xiàng)生理指標(biāo)，緩解抑郁情緒，具有無副作用和療效顯著的特點(diǎn)。

2.2 藥物治療 洪麗霞等［13］用半夏厚樸湯聯(lián)合西酞普蘭治療192 例產(chǎn)后抑郁癥患者，療程為4 周。研究組97 例，給予半夏厚樸湯，1 劑/d，分2 次服，同時(shí)給予西酞普蘭20 ～40 mg/d，每晨1 次。半夏厚樸湯組方:制半夏12 g、厚樸10 g、茯苓12 g、紫蘇10 g、生姜10 g。辨證加減:嘔吐，不能食，加砂仁6 g、蘇梗10 g;少寐煩躁，加酸棗仁、夜交藤各20 g;咳嗽，加杏仁、五味子各6 g;腹痛，加制香附9 g、延胡索10 g、白芍10 g;腰痛，加菟絲子、炒杜仲各10 g;胸悶不舒者加柴胡10 g。對(duì)照組95 例，單純給予西酞普蘭20 ～40 mg/d，每晨1 次。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定療效和副反應(yīng)。結(jié)果研究組有效率95.88%，對(duì)照組有效率83.51 %。結(jié)論為半夏厚樸湯聯(lián)合西酞普蘭治療產(chǎn)后抑郁癥患者的療效優(yōu)于單用西酞普蘭。

孫麗萍［14］將65 例產(chǎn)后郁癥患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組32 例給予口服氟西汀，首周20 mg/d，療效不明顯者適當(dāng)增加劑量，最大劑量不超過80 mg/d ;治療組33 例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，配合逍遙散加減治療。方藥組成:柴胡15 g、茯苓15 g、白芍12 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、酸棗仁15 g、川芎8 g、炙甘草6 g。伴有氣郁化火者加黃連6 g ;陰虛火旺者加熟地30 g ;氣滯痰郁者加半夏、厚樸各10 g ;心脾兩虛者加黨參20 g ;水煎服，1 劑/d，早晚分服。觀察兩組患者治療前、治療1 個(gè)月末以及治療3 個(gè)月末的HAMD 量表評(píng)定情況;比較兩組臨床療效和不良反應(yīng)。結(jié)果治療組總有效率93.75%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.01)。結(jié)論:氟西汀配合逍遙散加減治療產(chǎn)后抑郁癥療效確切，能夠明顯改善患者的抑郁癥狀，穩(wěn)定患者的情緒，降低氟西汀藥物引起的不良反應(yīng)，且安全經(jīng)濟(jì)，值得臨床繼續(xù)研究和推廣。

丁國安等［15］將70 例患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組40 例給予米氮平，30 mg 口服，1 次/d，晚上服用，同時(shí)服用加味逍遙散湯劑，方劑組成:柴胡10 g、白芍12 g、當(dāng)歸6 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、郁金10 g、合歡皮15 g、遠(yuǎn)志6 g、酸棗仁15 g、香附10 g、甘草10 g，為基本方，若肝氣郁結(jié)加佛手、青皮;肝郁化火加生地、山梔子、丹皮;陰虛內(nèi)熱加熟地、山茱萸、黃柏;氣血兩虧加黨參、黃芪、龍眼肉、大棗。水煎服，1 劑/d，分兩次服用。對(duì)照組30 例，則單用米氮平，其用藥方法同觀察組，療程均為8 周。觀察組有效率95%，對(duì)照組有效率83%。觀察組有效率高于對(duì)照組有效率。

徐領(lǐng)先［16］采取開放性臨床研究，用文拉法辛緩釋片(博樂欣)治療30 例產(chǎn)后抑郁癥的患者，對(duì)其進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表評(píng)定療效和治療時(shí)出現(xiàn)的副反應(yīng)量表評(píng)定不良反應(yīng)，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)果治療8 周末，總有效率達(dá)93.3%，表明文拉法辛緩釋片治療產(chǎn)后抑郁癥起效快、依從性高、安全性高、療效快和副反應(yīng)輕微。

結(jié)語:國內(nèi)外對(duì)產(chǎn)后抑郁的研究越來越深入，多認(rèn)為產(chǎn)后抑郁與心理學(xué)因素、生理學(xué)因素、社會(huì)學(xué)因素有關(guān)。在治療方面，多采用心理治療、物理治療等非藥物治療，或心理治療聯(lián)合藥物治療，以及中西藥聯(lián)合治療等多種方法。大多數(shù)產(chǎn)后抑郁癥患者可在3 ～5 個(gè)月恢復(fù)。預(yù)后較好，約2/3 的患者可在1 年內(nèi)痊愈。

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