臨床輸血管理中值得研討的若干問題

張斌 張三旺 張敏

臨床輸血管理中值得研討的若干問題

張斌 張三旺 張敏

輸血管理 ；法律法規(guī)；科學(xué)合理

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范, 2000.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法, 2012.

［3］ 中國醫(yī)院協(xié)會(huì).三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款評價(jià)要素與方法說明.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011.

目前, 國家三級綜合醫(yī)院評審, 對臨床輸血管理要求十分嚴(yán)格, 但一些問題讓管理人員為難：①“自身輸血”量要占輸血量的百分之十及以上, 實(shí)難達(dá)到。究其原因：無規(guī)范的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn), 無采集血液的器材供點(diǎn), 如血袋就買不到, 供應(yīng)商又不售給醫(yī)院, 如何采集擇期手術(shù)患者自體血？省個(gè)別大醫(yī)院購買還是經(jīng)特批才允許；手術(shù)大出血自身血再回輸,又不歸輸血科管理, 加上有些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持不力, 盡管輸血科建議也還是開展不起來, 所以自體輸血占到百分之十及以上就是一個(gè)空話, 也是各醫(yī)療單位存在的共性問題, 只有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視了才能統(tǒng)籌安排, 解決到位。② 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法一再要求不能給輸血科下經(jīng)濟(jì)指標(biāo), 新的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法”第二十五條(七)將經(jīng)濟(jì)收入作為對輸血科或者血庫工作的考核指標(biāo), 可處3萬元以下的罰款, 對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。盡管如此, 有許多醫(yī)療單位仍都給輸血科(血庫)下達(dá)經(jīng)濟(jì)指標(biāo), 使輸血工作人員待遇不能保障, 正像醫(yī)院流傳的一句話：“檢驗(yàn)科人在奔小康, 血庫工作人員在逃荒”, 血庫工作人員原本就是檢驗(yàn)科分出來的科室人員, 但待遇相差甚大, 試想如果衛(wèi)生部再發(fā)一個(gè)紅頭文件, 將血庫人員和檢驗(yàn)人員再合到一塊, 是否還得這樣相差之大兩樣對待呢？重點(diǎn)還是衛(wèi)生行政部門管理督查不到位, 措施不力而造成, 當(dāng)然不排除少數(shù)個(gè)別醫(yī)療單位二者待遇相同, 但這只是寥寥無幾的醫(yī)療單位。③近幾年省級衛(wèi)生廳專家檢查輸血管理工作時(shí),要求配血報(bào)告單上必須四人簽字, 也就是四個(gè)人簽字, 包括取血人簽字,省級大醫(yī)院可能尚可, 地市以下輸血科(血庫)工作人員有限, 常常是兩個(gè)人或一個(gè)人工作, 難以達(dá)到。衛(wèi)生部“臨床輸血技術(shù)規(guī)范”第四章第十八條規(guī)定：兩人值班時(shí), 交叉配血試驗(yàn)由兩人相互校對, 一人值班時(shí), 操作完畢后自己復(fù)核, 并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。還是按此法規(guī)要求辦為準(zhǔn), 因?yàn)榛鶎虞斞?血庫)當(dāng)班人員很難達(dá)到三人同時(shí)上班,醫(yī)院再碰上星期天, 節(jié)假日, 夜班就更難辦了。④新的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法”要求用血時(shí), 要分級申請, 主治醫(yī)師填寫申請, 再經(jīng)上級醫(yī)師校準(zhǔn)簽字等, 許多醫(yī)療單位尚未執(zhí)行到位, 這條要求表明對臨床輸血的高度重視, 各醫(yī)療單位的臨床輸血管理委員會(huì)要加大宣傳力度, 培訓(xùn)臨床工作人員輸血科人員逐步達(dá)到要求。⑤輸血病歷的書寫要求嚴(yán)格,要求病歷要有輸血前檢查評估及描述患者體征, 輸血過程中護(hù)理觀察記錄, 輸血后的檢查, 療效評價(jià)等全過程的情況。許多醫(yī)院輸血病歷仍未管理到位, 各醫(yī)療單位臨床輸血管理委員會(huì)要協(xié)同醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、病案管理等聯(lián)手督查, 定期點(diǎn)評, 公布輸血病歷書寫評比結(jié)果, 不斷提高輸血病歷質(zhì)量,只要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視, 有關(guān)人員協(xié)作努力, 一定會(huì)盡快達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)的輸血病歷要求。⑥三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥70%, (臨床用血指征：Hb＜100 g/L或Hct＜30%)。衛(wèi)生部的要求完全無可非議, 但是在實(shí)際臨床工作中, 存在問題較多：如外科用血往往量出為入, 估計(jì)出多少就補(bǔ)多少, 甚至采取一袋紅細(xì)胞就搭配一袋血漿的做法,好像變相的達(dá)到了輸全血的目的, 其實(shí)不然。正確的做法應(yīng)當(dāng)是準(zhǔn)確估計(jì)出血為輕度, 中度, 大量, 然后按外科的補(bǔ)血原則嚴(yán)格掌握輸注晶體與膠體液比例, 嚴(yán)格控制各種成分血的輸入搭配, 才能達(dá)到科學(xué)合理；再說內(nèi)科輸血, 許多輸血掌握應(yīng)當(dāng)是比較好, 也存在著不符合適應(yīng)癥的, 如安慰血、營養(yǎng)血、人情血等, 部分甚至不在適應(yīng)癥范圍也會(huì)給體弱患者輸一些, 不科學(xué)不合理, 浪費(fèi)血液資源,還有拿血漿補(bǔ)低蛋白等, 這些問題的解決有待于開展對臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn), 對各種成分血的適應(yīng)癥要反復(fù)宣傳, 不斷提高臨床醫(yī)師用血的科學(xué)性, 才能使臨床醫(yī)生用血逐步科學(xué)合理,同樣需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo), 醫(yī)務(wù)部門的重視, 輸血科人員的參與指導(dǎo), 病案管理人員對輸血病歷要加強(qiáng)督查, 持之以恒, 達(dá)到全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥70%甚至更高。⑦輸血申請單審校合格率為80%, 作者負(fù)責(zé)輸血科管理二十余年以來,多次接受省級市級專家檢查工作, 自己也多次下去檢查市級縣級血庫工作, 只要是無準(zhǔn)備的抽查輸血病歷, 基本上無一個(gè)單位達(dá)80%合格, 就是事先備查好的10份病歷也會(huì)查出許多問題, 如項(xiàng)目不全, 填寫不規(guī)范等, 甚至現(xiàn)在經(jīng)血傳染檢驗(yàn)項(xiàng)目仍有填寫+或-號的, 難以令人滿意。要達(dá)合格率80%必須花大力氣, 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo), 醫(yī)務(wù)部, 輸血科, 病案管理部門要相結(jié)合從嚴(yán)管理, 開展輸血病歷評比工作, 一月一查一公布, 與醫(yī)生績效掛鉤, 年終考評相結(jié)合, 要使臨床醫(yī)生人人從思想上重視, 從工作中過細(xì)做好這一工作。

454000 焦作市第二人民醫(yī)院

國家衛(wèi)生部對血液管理十分重視, 制定了一系列的法律法規(guī), 使臨床輸血管理工作有法可依, 有章可循, 臨床輸血質(zhì)量管理正向著科學(xué)、合理、安全、有效的方向迅速發(fā)展,前景可喜。但是, 客觀地分析現(xiàn)狀, 確實(shí)還存在著一些棘手難辦之問題, 值得同仁共同研討。

臨床輸血工作是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn), 高責(zé)任, 政策要求很嚴(yán)的工作, 只要領(lǐng)導(dǎo)與從事輸血工作人員一道努力, 認(rèn)真執(zhí)行血液管理的法律法規(guī), 嚴(yán)格遵守輸血管理各項(xiàng)規(guī)章制度, 就一定能將臨床輸血管理工作做得更好, 臨床輸血的科學(xué)性, 合理性, 安全性, 有效性會(huì)更高。同時(shí)也懇切希望從事臨床輸血管理的同仁共同商榷。