外傷性脾破裂不同治療方法的觀察與護理

王靈

脾是腹內(nèi)臟器中容易損傷的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20% ～40%，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10%左右[1]。脾破裂主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)出血和較輕的腹膜刺激征。中央型及被膜下脾破裂，無明顯出血征象，有時在左上腹可摸到邊界不清的壓痛性包塊，早期診斷困難。但有些血腫在輕微外力作用下突然轉(zhuǎn)為真性脾破裂，造成大出血，臨床稱延遲性脾破裂，常發(fā)生在傷后1～2周[2]。脾破裂一經(jīng)診斷，一般應(yīng)緊急手術(shù)治療，通常采用脾切除術(shù)。近年由于對人體免疫功能的研究深入，尤其是脾對兒童免疫功能的影響，有人提倡保脾手術(shù)，可行脾修補、脾部分切除，以及脾切除后大網(wǎng)膜移植術(shù)。對于輕度的單純破裂，可以在嚴密的觀察下進行非手術(shù)治療[3]。為了探討外傷性脾破裂手術(shù)和非手術(shù)治療的臨床效果及護理體會，我院對4年多的臨床資料進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年11月筆者所在醫(yī)院共收治脾外傷患者73例，男46例，女27例;年齡8～64歲，平均(36.52±24.41)歲。依照第六屆全國脾臟外科研討會通過的“脾臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)”劃分為Ⅰ級15例，Ⅱ級33例，Ⅲ級2l例，Ⅳ級4例，無V級病例?；颊咂p傷均為外力所致，其中車撞傷39例，刀刺傷12例，鈍器傷11例，摔傷11例;受傷至就診時間:＜1 h 28例，1～24 h 36例，＞24 h 9例。由于受傷方式、就診時間及受傷程度不同，患者首診時臨床表現(xiàn)各異，其中失血性休克25例，有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張為主的腹膜刺激征者56例，經(jīng)B超、CT或MRI檢查提示腹腔積血者51例。手術(shù)治療58例，非手術(shù)治療15例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 非手術(shù)治療適應(yīng)證 ①患者未出現(xiàn)休克或經(jīng)過輸血輸液500 ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定的一過性休克。②B型超聲或CT檢查證實脾破裂傷比較局限，表淺。③無其他腹腔臟器合并傷者。治療措施包括:①輸血、輸液，防治休克。②應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染。③禁食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時行胃腸減壓。④營養(yǎng)支持。

1.2.1.2 手術(shù)治療 確診脾損傷嚴重且患者出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)緊急手術(shù)處理。因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補，故通常采用脾切除術(shù)。如果確無腹內(nèi)其他臟器破裂，可收集未污染的腹內(nèi)積血，過濾后進行自體輸血。近年來，基于對脾臟在免疫防御中作用的認識，提倡在脾裂傷時脾門未累積，或脾段血管未受累情況下，盡可能保留脾臟?？筛鶕?jù)傷情采用生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù)，以保護人體自身免疫功能，減少日后并發(fā)嚴重的全身感染[4]。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 脾破裂的急救護理 ①絕對臥床休息，不能隨意搬動，立即通知醫(yī)生。②評估出血情況，并迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑輸液，應(yīng)用止血藥物，同時抽血以做配血、出凝血時間、生化及血常規(guī)化驗。③首先快速輸注羥乙基淀粉(706代血漿)或平衡鹽，根據(jù)病情隨時調(diào)整滴速，另一組遵醫(yī)囑輸血，做好輸血的查對及觀察。④給予氧氣吸入，氧流量2～4 L/min。⑤保持呼吸道通暢，必要時用負壓吸引器清除呼吸道分泌物。⑥給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心律、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，嚴密觀察神志、皮膚末梢循環(huán)及尿量情況，如有異常及時報告醫(yī)生。⑦遵醫(yī)囑留置尿管，準(zhǔn)確記錄出入液量。⑧對有手術(shù)指征的患者，及時做好備皮、備血、留置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2.2 健康教育 ①患者住院2～3周后出院，出院時復(fù)查CT或B超，囑患者每月復(fù)查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復(fù)原形態(tài)。②囑患者若出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應(yīng)停止活動并平臥，及時到醫(yī)院檢查治療。③繼續(xù)注意休息，脾損傷未愈合前避免體力勞動，避免劇烈運動，如彎腰、下蹲、騎摩托車等。注意保護腹部，避免外力沖撞。④避免增加腹壓，保持排便通暢，避免劇烈咳嗽。⑤脾切除術(shù)后，患者免疫力低下，注意保暖，預(yù)防感冒，避免進入擁擠的公共場所。堅持鍛煉身體，提高機體免疫力。

1.2.2.3 手術(shù)護理 ①術(shù)前準(zhǔn)備:觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血(48 h內(nèi)輸血超過1200 ml)或有其他臟器損傷，應(yīng)立即做好藥物皮試、備血、腹部常規(guī)備皮等手術(shù)前準(zhǔn)備。②術(shù)后護理:患者不得過早起床活動。一般需臥床休息10～14 d。以B超或CT檢查為依據(jù)，觀察脾臟愈合程度，確定能否起床活動。密切觀察生命體征變化:按時測血壓、脈搏、呼吸、體溫，觀察再出血傾向。部分脾切除患者，體溫持續(xù)在38℃ ～40℃ 2～3周，化驗檢查白細胞計數(shù)不高，稱為“脾熱”。對“脾熱”的患者，按高熱護理及時給予物理降溫，并補充水和電解質(zhì)[5]。

2 結(jié)果

73例無一例死亡。手術(shù)治療組58例，通過單純脾切除術(shù)、脾切除加自體脾移植術(shù)、脾修補術(shù)或脾部分切除術(shù)治療后，痊愈42例，好轉(zhuǎn)14例，未愈2例，總有效率為96.55%;非手術(shù)治療組15例，痊愈l0例，好轉(zhuǎn)4例，未愈1例，總有效率為93.33%。兩組患者的總有效率無顯著性差異(χ2=0.03，P＞0.05)。其中，手術(shù)治療組術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后發(fā)熱11例，7例并發(fā)膈下感染，1例并發(fā)左肺炎，均保守治療后痊愈。

3 討論

腹部損傷是常見的外科急癥?？煞譃殚_放性損傷和閉合性損傷兩大類[6]。腹壁無傷口的腹部損傷稱閉合性損傷。開放性損傷根據(jù)其腹膜是否破裂分為穿透傷和非穿透傷。無論閉合或開放性腹部損傷，常伴有內(nèi)臟損傷，若伴有腹腔實質(zhì)性臟器或大血管損傷時，可因大出血而致死;空腔臟器受損破裂時，則可因并發(fā)嚴重的腹腔感染而威脅生命;腹部損傷的死亡率可高達10%左右[7]。早期正確診斷和及時處理是降低腹部損傷患者死亡率的關(guān)鍵。

脾是腹腔臟器中最容易受損傷的器官，脾破裂在腹部閉合性損傷中居首位。根據(jù)脾破裂的部位及范圍可分為:中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三種[8]。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床并無明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫，而最終被吸收。但有些血腫，特別是被膜下血腫在某些微弱外力的作用下，即可突然發(fā)生破裂，導(dǎo)致嚴重后果。此種情況常發(fā)生在腹部外傷后1～2周，應(yīng)予以警惕。少數(shù)中央型血腫可因并發(fā)感染而形成膿腫。臨床常見脾破裂以真性破裂為主，約占85%[9]。破裂部位多見于脾上極及膈面，如發(fā)生在臟面，出血量較大，尤其鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能?；颊呖裳杆侔l(fā)生出血性休克，甚至未及搶救而死亡。病因多由開放性腹部損傷引起如刀刺、槍彈等，或由閉合性腹部損傷所致如高處墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等所致。

脾臟破裂臨床表現(xiàn)差別很大，有的病例傷后很快出現(xiàn)休克及腹膜刺激征，甚至昏迷，有的則沒有明顯癥狀。失血性休克大多數(shù)患者入院時有不同程度失血性休克的表現(xiàn)[10]。休克的嚴重程度與失血的速度和數(shù)量有關(guān)，出血速度快、數(shù)量多，則休克出現(xiàn)早而嚴重。多臟器傷或全身多處傷較單純性脾破裂出現(xiàn)休克率高，腹痛有腹內(nèi)合并傷者腹痛的部位隨合并傷的情況而定。單純性脾破裂的癥狀較輕，腹痛僅局限在左上腹，較重者腹痛常從左上腹開始，迅速波及全腹，并放射至腰背部或左肩部。脾破裂患者中的大多數(shù)有惡心及嘔吐癥狀，偶有上腹飽脹感。腹膜刺激征無論是開放傷還是閉合傷，左上腹通常有明顯壓痛、肌肉緊張及反跳痛等腹膜刺激征，但沒有細菌性和化學(xué)性腹膜炎嚴重[11]。

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