母胎ABO血型不合的防治

張繼萍

母胎ABO血型不合的防治

張繼萍

ABO血型不合；胎兒；新生兒；溶血性疾病

胎兒從父親和母親的基因中各接受一半的基因成分，胎兒紅細胞可能攜帶來自父體的抗原，表現(xiàn)出來的胎兒的血型不同于母體。當(dāng)胎兒紅細胞進入母體的血液循環(huán)后，誘導(dǎo)母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，抗體通過胎盤進入到胎兒血液循環(huán)后，結(jié)合胎兒的紅細胞，使胎兒紅細胞被破壞，導(dǎo)致胎兒和新生兒溶血性疾病(heamolytic disease of the fetus and newborn,HDF)[1]。母胎血型不合溶血性疾病發(fā)生在胎兒期和新生兒早期. 是一種與血型有關(guān)的同種異源免疫性疾病，是胎兒新生兒溶血性疾病的重要的病因。也高膽紅素血癥常見原因。迄今為止，人類已經(jīng)發(fā)現(xiàn)紅細胞血型有26種之多，人類血型抗原有400多種，能引起母兒血型不合溶血性疾病的血型以ABO血型和Rh血型最為常見，其中ABO血型不合占96%左右。因此對ABO血型不合溶血病的預(yù)防和治療有至關(guān)重要的作用。

從理論上說，當(dāng)胎兒存在母親沒有的血型抗原時，就能發(fā)生HDF，如果母親為A型或B型血，但在臨床上ABO血型不合溶血病有99%發(fā)生在孕婦為O型血者[2]，尤其胎兒為A型者[3]。

ABO血型不合溶血病對孕婦在孕期大多無影響，且無明顯的臨床表現(xiàn)，但能引起孕期流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胎兒畸形、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及新生兒溶血病，甚至死亡。還伴有各種智力、聽力障礙等后遺癥。在臨床中，早期診斷，早期治療及其重要。

1 診斷

1.1 病史 母親曾有過不明原因的流產(chǎn)史，早產(chǎn)史，死胎，死產(chǎn)史，或分娩過黃疸或水腫的新生兒史，或新生兒出生后很快死亡，或于出生后24～36 h內(nèi)出現(xiàn)膽紅素腦病者，應(yīng)及時想到并懷疑有母胎血型不合，并應(yīng)做進一步檢查?；蛟休斞?。

1.2 血液檢查 曾有過不良分娩的婦女再次妊娠前應(yīng)進行血型檢查。孕婦在初次產(chǎn)科檢查時應(yīng)進行血型檢查，若為O型，需要進行配偶血型檢查。

1.3 血型抗體測定 夫妻雙方血型不合時，特別是孕婦為O型，丈夫為其他血型時，應(yīng)定期測IgG抗體效價，孕28～32周，每2周測一次，孕32周以上每周一次。在ABO血型不合中，如果免疫抗A(或抗B)抗體，滴度達到1 ∶ 128，可疑胎兒溶血，如果抗體滴度達到1 ∶ 512，可高度懷疑胎兒溶血[3，4]。

1.4 羊水△D450(光密度)的測定 羊水中膽紅素的高低決定著光密度的分區(qū)。當(dāng)△D450值在第I區(qū)，提示胎兒無溶血或輕度溶血；在第2區(qū)提示中度溶血，在第3區(qū)提示溶血嚴重，且胎兒有可能7 d內(nèi)發(fā)生水腫[5]，對胎兒有生命危險。

1.5 電子胎心監(jiān)護 當(dāng)胎心監(jiān)護中顯示正弦波形，提示胎兒出現(xiàn)嚴重貧血及缺氧情況。需及早處理。

1.6 超聲檢查 在B超下監(jiān)測胎兒、胎盤情況。胎兒胸腔、腹腔有無積液及肝脾腫大及有無水腫。

1.7 胎兒臍帶血管穿刺 在B超監(jiān)護下， 取胎兒臍部血液，檢查胎兒血型、血紅蛋白、膽紅素、監(jiān)測溶血程度。

2 治療

妊娠期母胎血型不合治療主要為母胎之間的免疫反應(yīng)，防止延緩胎兒溶血，適時終止妊娠，目的是防止胎兒宮內(nèi)死亡，緩解新生兒溶血癥，減少核黃疸的發(fā)生[1]。

2.1 一般治療 在孕早期、中期和晚期均需行10 d綜合治療。包括50%葡萄糖液40 ml+維生素C500 mg靜脈注射，每日1次。每日口服維生素E100 mg。每日吸氧20～30 min。同時可補充鐵劑、維生素等。各種治療均可提高胎兒抵抗力，增強胎盤氧交換和葡萄糖的利用。

2.2 中藥治療 臨床中多應(yīng)用清熱利濕、活血化瘀治療。以復(fù)方茵陳合劑治療ABO血型不合的溶血[6]，療效肯定。藥物為茵陳、梔子、雞骨草、茯苓、白術(shù)、續(xù)斷、桑寄生、黃芪、黃芩等藥，自抗體效價升高時，每日一劑水煎服。還有陳氏[7]等應(yīng)用茵陳當(dāng)歸湯(茵陳30 g,當(dāng)歸10 g)有抑制抗體的作用療效顯著。

2.3 孕婦血漿置換 血型血清學(xué)檢查監(jiān)控下， 血漿置換可以在12周開始，每次血漿去除量少于600～1000 ml，間隔時間以控制抗體效價在1:256～512之間為標準[8]。血漿置換要比胎兒直接宮內(nèi)輸血及新生兒換血安全，但需要的血液量要多。

2.4 宮內(nèi)輸血 此技術(shù)可延長胎兒宮內(nèi)存活時間，減輕胎兒水腫，糾正胎兒免疫性溶血性貧血的程度。可通過腹腔內(nèi)輸血和臍靜脈輸血。但操作難度大，腹腔內(nèi)輸血主要用于妊娠20周前臍帶輸血困難者，可結(jié)合大劑量免疫球蛋白治療[9]。目前采用B超引導(dǎo)下進行胎兒臍靜脈輸血。不僅可取血液檢查胎兒血型，且可通過臍靜脈直接注入血液?？杀苊馓焊骨淮┐淘斐蓳p傷的缺點，同時可判斷胎兒貧血程度。

2.5 終止妊娠的方式選擇和孕周 有母胎血型不合的孕婦，孕周越大，抗體產(chǎn)生越多，胎兒越危險?？筛鶕?jù)孕婦過去的分娩史，血型不合的類型，胎兒溶血程度，抗體效價，胎兒的成熟情況及胎盤功能，及參照羊水中膽紅素含量(正常值為0.513～1.026μmol/L，如增加至3.42μmol/L則提示胎兒有嚴重溶血)及L/S比值等加以綜合考慮，以選擇恰當(dāng)?shù)慕K止妊娠日期及方法。如抗體效價達1∶512提示溶血較嚴重如胎兒已成熟可考慮提前終止妊娠妊娠足月或近足月，預(yù)測胎兒已成熟，應(yīng)適時引產(chǎn)，脫離母體的不良環(huán)境。無剖宮產(chǎn)指征的可陰道分娩。經(jīng)陰道分娩的需要嚴密觀察產(chǎn)程進展及胎心變化。

3 預(yù)防

母胎血型不合溶血性疾病是一種與血型有關(guān)的同種免疫性疾病。ABO血型不合為最主要的原因。主要影響胎兒安危。預(yù)防工作尤為重要。首先要重視婚前檢查，查驗夫妻雙方血型。如女方是O型血，而丈夫為其他血型，要盡量避免第一胎做人工流產(chǎn)，妊娠次數(shù)越多，母體產(chǎn)生抗體越多，胎兒危險程度越重。同時妊娠期及早診斷，及時治療可以防止胎兒宮內(nèi)死亡，延緩胎兒溶血，分娩時要做好新生兒的搶救工作。

[1] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:88-90.

[2] 陳霞，黃引平.中西醫(yī)結(jié)合治療母兒ABO血型不合87例療效分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006,10:1043-1043.

[3] 莊依亮. 現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué).第2版.北京：科學(xué)出版社，2009:653-661.

[4] 孫成娟，張為遠. 母兒血型不合溶血病的病因及治療.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007,3(12)：911-913.

[5] 范玲. 妊娠期ABO血型不合溶血病的防治.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010,6(26)：475-477.

[6] 王瑜， 邵沛，陳妙.復(fù)方茵陳合劑對ABO母兒血型不合抗體效價影響的臨床研究.中醫(yī)藥臨床雜志，2008,20(6):592-593.

[7] 陳孝銀，王志新，陳立國，等.茵陳當(dāng)歸湯治療母兒血型不合的臨床研究.山東中醫(yī)雜志，2003,10(11)：5.

[8] 尉陽，尚濤，王雁.應(yīng)用血漿置換術(shù)治療母兒ABO血型不合并發(fā)妊娠特發(fā)性多臟器功能不全綜合征一例分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2005,40(5)：344-345.

[9] fox c, Martin W,Somerest DA,etal.Early intrapertoneal transfusion and adjuvant maternal immunoglobulin therapy in the treatment of severe red cell alloimmunization prior to fetal intravascular transfusion. Fetal Diagn Ther,2008,23(2)：159-163.

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