傳統(tǒng)與微創(chuàng)胸腔引流聯(lián)合尿激酶治療凝固性血胸的比較

韓溢洪 周永新

外傷所致的胸腔內(nèi)積血,由于膈肌、心臟和肺等的運(yùn)動(dòng),起著去纖維蛋白作用,使積血不易凝固,如果積血存留一定時(shí)間后,積血刺激胸膜使之滲出,滲出的纖維蛋白沉積在壁臟層胸膜上,限制了膈肌和肺的運(yùn)動(dòng),去纖維蛋白作用消失,血液凝固,纖維板形成而致外傷性凝固性血胸［1］。樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院2010年～2013 年8月共救治各種胸外傷164例, 其中發(fā)生凝固性血胸者18例, 微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管置管胸腔閉式引流與傳統(tǒng)胸腔閉式引流聯(lián)合尿激酶治療凝固性血胸, 發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)胸腔閉式引流優(yōu)于微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管置管胸腔閉式引流, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者中,男10例、女8例,年齡24～65歲,平均48歲。18例為外傷所致：其中銳器傷致開(kāi)放性血?dú)庑?例, 車(chē)禍、擠壓、摔傷等鈍性損傷17例。2例為急診入院, 發(fā)病至入院時(shí)間為10min～6 h；16例為多根肋骨骨折患者出現(xiàn)遲發(fā)性血胸, 其中伴腰椎骨折3例, 四肢骨折4例, 于傷后3 d出現(xiàn)10例, 5～7 d出現(xiàn)6例, 15 d出現(xiàn)1例, 30 d出現(xiàn)1例, 其中8例由其他科室轉(zhuǎn)入本科室。癥狀為胸悶逐漸加重18例, 伴呼吸困難10例, 伴失血性休克1例。胸部X 線(xiàn)18例中、大量血胸中, 左側(cè)胸腔積液6例、右側(cè)胸腔積液12例, 伴發(fā)氣胸1例, 液面均在膈頂以上；所有患者均經(jīng)B超或CT 明確診斷, 均為創(chuàng)傷性中、大量血胸, 單側(cè)出血量>500 ml。排除合并凝血功能障礙或胸膜炎等疾病的患者。其中10例患者采用微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管置管胸腔閉式引流治療作為導(dǎo)管組, 8例采取傳統(tǒng)胸腔閉式引流作為胸管組。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 導(dǎo)管組從B 超定位點(diǎn)進(jìn)針, 按Seldinger法進(jìn)行穿刺, 將一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管置入胸膜腔內(nèi)約10cm 左右, 導(dǎo)管末端接引流袋, 每日定期采用10 ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管, 1次/d, 本組中心靜脈導(dǎo)管為深圳益心達(dá)公司產(chǎn)品, 直徑1.7mm。胸管組患者按腋中線(xiàn)第7肋間常規(guī)操作將傳統(tǒng)胸管置入胸膜腔, 胸管末端接水封瓶, 水封瓶每日更換1 次。

1.2.2 治療方法 導(dǎo)管組置管后3 d, 24 h引流量<100 ml,復(fù)查胸片及B超或CT發(fā)現(xiàn)凝固性血胸即開(kāi)始治療, 依胸部正側(cè)位片提示肋膈角消失、液面均在膈頂以上, 用尿激酶10萬(wàn)U 加入50 ml生理鹽水注入胸腔且?jiàn)A管, 囑患者活動(dòng)、變換體位, 每20min 改變體位1 次, 2 h 后開(kāi)放引流,1 次/d。胸管組以同樣引流及檢查治療。

1.3 觀察療效 導(dǎo)管組使用尿激酶注入胸腔治療, 在24 h引流量<100 ml, 且至少連續(xù)2 d 時(shí), 行B 超或CT 檢查胸腔仍有中量積血5例, 則代表治療失敗, 患者需再次行傳統(tǒng)胸腔閉式引流5例, 然后仍有2例改胸腔鏡手術(shù)治療。胸管組使用尿激酶注入胸腔治療, 在24 h 引流量<100 ml, 且至少連續(xù)2 d 時(shí), 行B 超或CT 檢查證實(shí)胸膜腔內(nèi)積血少量或積血消失時(shí), 則代表治療成功, 將胸管拔除。兩組在手術(shù)操作過(guò)程中及治療過(guò)程中未出現(xiàn)新發(fā)生的氣胸、胸膜腔內(nèi)感染、嚴(yán)重胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫或心臟刺裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

導(dǎo)管組使用尿激酶治療次數(shù)在3 次以?xún)?nèi)者2例占20% ,5次以?xún)?nèi)者3例占30%, 6次以上5例占50%, 復(fù)查胸片及胸部CT示：肺膨脹良好, 無(wú)明顯胸腔積液或殘存少量胸腔積液者5例占50%,住院10～25 d, 平均18 d；胸管組使用尿激酶治療次數(shù)在2次以?xún)?nèi)者3例占37.5% ,4次以?xún)?nèi)者5例占62.5%,復(fù)查胸片及胸部CT示:肺膨脹良好, 無(wú)明顯胸腔積液或殘存少量胸腔積液者8例占100%, 住院7～15 d, 平均10 d。

3 討論

胸部外傷往往出現(xiàn)血胸,由于胸膜的脫纖維作用,血液可長(zhǎng)期不凝固;但如果忽視了血胸的存在如多發(fā)肋骨骨折引起遲發(fā)性血胸,或大的血管損傷短時(shí)間內(nèi)大量出血,就會(huì)形成凝固性血胸, 胸部CT見(jiàn)到高于軟組織且密度不均勻的影像, 伴有肺不張。如不能及時(shí)處理,則可機(jī)化成纖維組織的血塊,中央部分含有未完全機(jī)化的液體部分,引起胸膜增厚,束縛肺的膨脹,形成纖維胸,并使胸廓塌陷, 損害呼吸功能,給患者身心及經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p失。故早期發(fā)現(xiàn)凝固性血胸,及早處理尤為重要,恰當(dāng)方法治療更為重要。本報(bào)告病例均于閉式引流管后3 d復(fù)查胸片,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

胸腔閉式引流雖然是創(chuàng)傷性血胸的主要對(duì)癥治療手段,隨著醫(yī)務(wù)人員對(duì)微創(chuàng)技術(shù)認(rèn)識(shí)發(fā)展, 大部分患者使用微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管置管胸腔閉式引流替代傳統(tǒng)胸腔閉式引流, 大大減輕了患者的痛苦, 越來(lái)越多的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。但對(duì)出現(xiàn)凝固性血胸應(yīng)用此種方法, 聯(lián)合尿激酶經(jīng)引流管注入胸腔, 往往達(dá)不到理想的治療效果。凝固性血胸一旦形成, 多主張手術(shù)治療, 但由于創(chuàng)傷大, 術(shù)后恢復(fù)慢, 并發(fā)癥多, 患者多不愿接受。在胸腔出血的相對(duì)靜止期, 通過(guò)引流管腔內(nèi)注入溶纖維素酶尿激酶可以稀化血凝塊便于引流, 達(dá)到明顯效果。本療法選擇傷后3 d的患者為觀察對(duì)象是因?yàn)樵诖藭r(shí)胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血已停止同時(shí)因血胸刺激引起的胸膜肥厚、胸膜粘連尚不堅(jiān)固容易分解及分離［2,3］。

微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管置管胸腔閉式引流雖具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn), 但聯(lián)合尿激酶治療凝固性血胸往往出現(xiàn)引流管堵塞, 溶解物不易排出, 治療次數(shù)增加, 并發(fā)膿胸、胸腔積液及感染可能, 甚至機(jī)化形成纖維層束縛肺膨脹, 影響肺功能［4,5］, 本組病例10例, 治愈5例, 效果失敗5例, 均改傳統(tǒng)胸腔閉式引流, 3例恢復(fù), 2例胸腔鏡手術(shù)治療；傳統(tǒng)胸腔閉式引流聯(lián)合尿激酶治療凝固性血胸8例, 治療次數(shù)明顯減少, 治愈100%, 無(wú)需再次手術(shù)治療。

綜上所述, 傳統(tǒng)胸腔閉式引流聯(lián)合尿激酶治療凝固性血胸效果明顯優(yōu)于微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管置管胸腔閉式引流聯(lián)合尿激酶治療, 效果更好, 并發(fā)癥、住院時(shí)間及費(fèi)用更少, 也更易為醫(yī)生、患者所接受, 減少醫(yī)患糾紛, 特別是基層醫(yī)院的外科醫(yī)師需慎重考慮行之有效的方法。

［1］齊胤尊, 馬云鵬.42 例外傷性凝固性血胸診治分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 17(22):2787-2788.

［2］王天佑.胸外科圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥防治專(zhuān)家共識(shí).中華胸心血管外科雜志, 2009, 25(4): 217-218.

［3］李澤堅(jiān).實(shí)用臨床胸外科學(xué).第1 版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2007, 171.

［4］楊恒.中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療早期創(chuàng)傷性血胸52 例臨床分析.青海醫(yī)藥雜志, 2011, 41(8): 17-18.

［5］張民峰, 馬芳.胸腔閉式引流在創(chuàng)傷性血胸中的治療作用.中外健康文摘: 醫(yī)藥月刊, 2007, 4(6):187-188.