對于早期急性心肌梗死誤診15例原因分析

于孔瑋 尹飛

對于早期急性心肌梗死誤診15例原因分析

于孔瑋 尹飛

急性心肌梗死是心內(nèi)科急重癥之一, 由于心肌梗死發(fā)病前心臟的情況不同, 有無高血壓、糖尿病及其他并發(fā)癥, 以及患者的年齡、性別因素, 臨床表現(xiàn)形式形形色色, 再加上病情變化迅速, 致使相當(dāng)數(shù)量的急性心肌梗死容易發(fā)生誤診和漏診。為了引起基層醫(yī)生的重視, 對遼寧省莊河市中心醫(yī)院2010年7月～2011年7月收治的80例心?；颊咧性缙谡`診的15例進(jìn)行臨床分析, 結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 誤診情況 入院時48 h內(nèi)共誤診15例, 男10例, 女5例, 年齡48～80歲。其中誤診為暈厥發(fā)作5例, 急性胃炎、胰腺炎3例, 急性腦血管病例3例, 急性左心衰竭2例, 室性心律失常1例, 低血壓休克1例。

1.2 誤診原因 ①因癥狀不典型者被誤診。②由于首診醫(yī)師對疾病缺乏認(rèn)識、經(jīng)驗(yàn)不足。③醫(yī)技檢查人員未掌握心梗的心電圖演變或心?；颊叩母鞣N生化標(biāo)志變化的規(guī)律。

2 討論

2.1 由于癥狀不典型發(fā)生誤診

2.1.1 以暈厥為首發(fā)癥狀 大約15%的老年急性心肌梗死以暈厥為首發(fā)癥狀, 暈厥后可能出現(xiàn)胸痛或類似癥狀, 也可能無明顯不適, 后一類患者易發(fā)生誤診。暈厥發(fā)生的機(jī)制可能由于一過性心排血急劇下降引起腦缺血, 也可能由于嚴(yán)重的心動過緩或快速心律失常(室速、室顫)導(dǎo)致心排血量急劇減少。

2.1.2 以上腹部不適如腹痛、惡心、嘔吐為主要癥狀：不少急性下壁心肌梗死患者, 特別是伴有糖尿病, 還有老年人,當(dāng)以上腹部不適、惡性、嘔吐為主要臨床表現(xiàn), 容易誤診為急性胃炎、急性胰腺炎等。

2.1.3 與腦血管意外并存的急性心肌梗死 一些老年患者急性心肌梗死與腦血管意外并發(fā), 稱為“心腦卒中”。此類患者心肌梗死的癥狀易被掩蓋, “心腦卒中”治療極為困難,預(yù)后兇險, 識別此種情況十分重要。值得注意的是腦血管意外患者可出現(xiàn)一些心電圖改變, 典型者稱為CVA型或尼加拉瀑布樣T波心電圖改變, 與急性心肌梗死加以鑒別。另外,腦血管意外患者血清心肌酶升高一般不明顯。

2.1.4 以急性左心衰竭為主要表現(xiàn) 多為急性廣泛前壁心肌梗死患者, 此類患者梗死面積大, 大多預(yù)后兇險。

2.1.5 以低血壓休克為主要表現(xiàn) 一些急性心肌梗死患者,以低血壓休克、周圍循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn), 對中老年出現(xiàn)不明原因的休克, 應(yīng)排除急性心肌梗死的可能, 此時診斷主要依靠心肌酶改變。

2.2 由于心電圖改變不典型而發(fā)生誤診 心電圖診斷急性心肌梗死特異性較強(qiáng), 但敏感度僅為中度。尤其是早期少數(shù)急性心肌梗死患者, 有時以室性心動過速(多為單形性持續(xù)性)為首發(fā)癥狀, 胸痛癥狀不明顯, 急性心肌梗死心電圖改變易被掩蓋, 容易發(fā)生誤診。冠心病包括急性心肌梗死是室性心動過速的常見原因, 臨床見到室性心動過速患者, 除對癥處理外, 還需同時進(jìn)一步追查原因, 如進(jìn)行心肌酶測定、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)測定等。

還有些下壁心肌梗死, 早期的心電圖改變可能不是Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高, 而是其對應(yīng)性改變—Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低, T波倒置。如對此認(rèn)識不足, 很容易發(fā)生誤診與漏診。

有相當(dāng)數(shù)量的急性心肌梗死患者發(fā)病早期出現(xiàn)超急期心電圖改變, 此時可能只有T波增高, 或ST段呈直線狀抬高與增高的T波相融合。有些醫(yī)生只熟悉典型的弓背狀ST段抬高,對超急期ST-T改變可能忽略, 因而發(fā)生誤診。此時是心室纖顫的高發(fā)期, 也是溶栓治療的最早時機(jī), 如放走患者, 將產(chǎn)生不可彌補(bǔ)的損失。超急期心電圖改變持續(xù)時間短暫, 繼續(xù)觀察數(shù)小時后, ST段將會演變成典型的弓背狀抬高。2.3 由于未掌握診斷急性心肌梗死生化標(biāo)志變化的規(guī)律而發(fā)生誤診 一些醫(yī)生不能掌握用于診斷急性心肌梗死的各種生化標(biāo)志變化的規(guī)律, 故不能根據(jù)發(fā)病的不同時間測定不同的生化標(biāo)志, 如肌紅蛋白起病后2 h內(nèi)升高, 12 h內(nèi)達(dá)高峰；24～48 h內(nèi)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3～4 h后升高, cTnI于11～24 h達(dá)高峰, 7～10 d降至正常, cTnT于24～48 h達(dá)高峰, 10～14 d降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。肌酸激酶同工酶在起病后4 h內(nèi)升高, 16～24 h達(dá)高峰, 3～4 d恢復(fù)正常, 其增高的程度能較準(zhǔn)確的反映梗死的范圍。

綜上所述, 基層醫(yī)生要想對急性心肌梗死避免診斷失誤,除熟悉其典型癥狀和心電圖改變外, 必須了解其不典型的臨床表現(xiàn)和心電圖改變, 善于運(yùn)用心肌酶測定和超聲心動圖等輔助診斷。

［1］ 張寧仔,杜日映.心血管病鑒別診斷學(xué).人民軍醫(yī)出版社, 2004.

［2］ 張文博.心血管病診斷常見誤區(qū)與防范.人民軍醫(yī)出版社, 2008.

［3］ 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社, 2008.

116400 遼寧省莊河市中心醫(yī)院心內(nèi)科