脊柱結(jié)核手術(shù)方法選擇

任強(qiáng) 陳清漢 吳增浦

脊柱結(jié)核是一個(gè)古老的疾病，至少有五千年以上的歷史［1］，Pott首先描述了胸椎結(jié)核與截癱的關(guān)系，所以后來(lái)將脊柱結(jié)核稱(chēng)謂Pott's病，該病目前在臨床上仍不少見(jiàn)。脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右，其中胸椎結(jié)核占脊柱結(jié)核的50%，頸椎和腰椎分別占25%左右［2］。脊柱結(jié)核引起不同程度癱瘓者占10%左右。因此脊柱結(jié)核的治療尤為重要，手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法的選擇均可能影響到脊柱結(jié)核的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2001年1月至2011年1月，手術(shù)治療脊柱結(jié)核46例，男29例，女17例;年齡14歲～77歲(平均35歲);頸椎3例，胸椎20例，腰椎結(jié)核17例，腰5骶1間隙及骶骨結(jié)核6例;11例有不同程度脊髓或馬尾神經(jīng)受壓癥狀;脊柱后突畸形0°～70°，平均38°;合并竇道形成6例。

1.2 手術(shù)方法 因病變部位不同而手術(shù)方法不同，上頸椎采取一期后路側(cè)塊螺釘椎板螺釘固定前路病灶清除術(shù);胸椎采用一期后路椎弓根釘棒固定，經(jīng)肋橫突胸膜外入路達(dá)病變椎體椎間盤(pán)行病灶清除植骨融合術(shù);腰椎行后路椎弓根釘棒固定，前路腹膜外入路病灶清除植骨融合術(shù);腰骶椎結(jié)核骶骨螺釘難以固定者將螺釘固定在髂骨后方;1例頸胸交界處結(jié)核后路釘棒固定(胸椎椎弓根釘固定頸椎椎板固定)前路經(jīng)胸骨入路病灶清除，1例胸腰段結(jié)核嚴(yán)重后突畸形，行后路脊柱截骨矯形椎弓根釘棒固定鈦網(wǎng)支撐自體骨植骨融合術(shù);4例術(shù)后復(fù)發(fā)行二次或三次手術(shù)。

2 結(jié)果

46例中39例獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月至10年，平均4年6個(gè)月;4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率10.3%(4/39)，出現(xiàn)全身及局部癥狀，低熱、盜汗、疼痛，ESR及CRP明顯高于正常，竇道形成，B超或CT發(fā)現(xiàn)寒性膿腫等，3例經(jīng)二次手術(shù)治愈，1例經(jīng)第三次手術(shù)后治愈;術(shù)后后突畸形0°～40°，平均16°，畸形矯正率57.9%。11例有神經(jīng)癥狀者中10例獲得隨訪(fǎng)，6例神經(jīng)功能恢復(fù)正常(60%)，3例改善，1例無(wú)好轉(zhuǎn)亦無(wú)加重。

3 討論

脊柱結(jié)核的治療首先應(yīng)是非手術(shù)治療，包括制動(dòng)、化療、輔助治療等，如果治療及時(shí)其中大部分可以得到治愈。但仍然有一部分脊柱結(jié)核患者因誤診誤治、對(duì)化療藥物不敏感等原因?qū)е录膊∵M(jìn)展，出現(xiàn)脊柱畸形、神經(jīng)受壓或損害、寒性膿腫形成以及竇道形成等則需要手術(shù)治療［3］。手術(shù)的目的主要是徹底清除病灶，包括死骨、壞死椎間盤(pán)、膿腫、竇道等，另外神經(jīng)減壓、矯正嚴(yán)重的脊柱后突畸形，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊柱后突畸形大于40°才是手術(shù)矯正的適應(yīng)證，我們認(rèn)為畸形度數(shù)不是絕對(duì)的，小于40°的后突畸形在病灶清除、神經(jīng)減壓的同時(shí)通過(guò)內(nèi)固定器械多可以得到不同程度的矯正。本組通過(guò)病灶清除后路釘棒系統(tǒng)矯正脊柱后突畸形矯正率達(dá)57.9%，對(duì)于晚期脊柱自發(fā)融合并嚴(yán)重后突畸形的患者可以選擇后路經(jīng)椎弓根全脊柱截骨矯形術(shù)，本組對(duì)1例22歲患者行此手術(shù)，后突畸形由術(shù)前的70°糾正到術(shù)后的30°。后突畸形是導(dǎo)致脊髓壓迫的原因之一，所以矯正后凸畸形對(duì)神經(jīng)功能障礙的回復(fù)也很重要。

手術(shù)入路的選擇要根據(jù)患者病變的部位以及術(shù)者的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，目前不少學(xué)者主張前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定。但我們認(rèn)為前路手術(shù)解剖復(fù)雜、顯露困難、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、一旦復(fù)發(fā)翻修更為困難，另外在病變部位植入金屬內(nèi)置物對(duì)結(jié)核的治愈可能存在影響，在上頸椎、頸胸交界處、腰骶椎交界處前方顯露固定仍然是一個(gè)難點(diǎn)。我們認(rèn)為后路椎弓根釘棒系統(tǒng)可以起到三柱堅(jiān)強(qiáng)固定，減輕了前柱即病變部位的應(yīng)力，有利于植骨融合，可以防止后突畸形加重。但后路椎弓根固定也有其缺點(diǎn)，如一些病變部位需要兩個(gè)切口才能完成病灶清除及內(nèi)固定，增加了創(chuàng)傷，另外固定節(jié)段多于前路固定。所以?xún)煞N入路各有利弊，應(yīng)該根據(jù)病變具體情況選擇不同的手術(shù)方法。

脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的比例較高，本組達(dá)10.3%，這可能與病灶清除不徹底、患者機(jī)體抵抗力差、沒(méi)有正規(guī)化療等因素有關(guān)。徹底清除病灶是防止脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，除清除寒性膿腫、結(jié)核肉芽組織、干烙樣壞死物質(zhì)、死骨、壞死的椎間盤(pán)外，對(duì)于部分被骨質(zhì)包繞的死腔要刮除徹底，竇道切除不徹底也可能成為復(fù)發(fā)的原因之一，術(shù)中常常見(jiàn)到竇道呈迂曲狀，可有多個(gè)盲端，容易遺漏，我們常規(guī)先在竇道口向內(nèi)加壓注射亞甲藍(lán)染色，避免遺漏盲道，也有利于徹底切除炎性竇道壁［4，5］;經(jīng)一側(cè)腹膜后或胸膜外顯露同側(cè)病變部位相對(duì)容易，而對(duì)側(cè)的病變多難以顯露，徹底清除對(duì)側(cè)病灶比較困難，造成復(fù)發(fā)，所以要根據(jù)術(shù)前X光片CT掃描結(jié)果決定手術(shù)入路側(cè)，必要時(shí)雙側(cè)入路以利于徹底清除病灶。另外術(shù)中嚴(yán)密止血防止血腫形成對(duì)防止結(jié)核復(fù)發(fā)也十分重要［6］。

［1］Keers RY.Pulmonary Tuberculosis:a Journey down the Centuries.London，Bailliere Tindall，1978.

［2］Bloch AB.Rieder HL Kelly GD，et al.The epidemiology of tuberculosis in the United States.Sem Respir Infect，1989，4:157-170.

［3］Upadhyay SS，Saji MJ，Sell P，et al.Longitudinal changes in spinal deformity after anterior spinal surgery for tuberculosis of the spine in adults.A comparative analysis between radical and debridement surgery.Spine，1994，19:542-549.

［4］金大地，陳建庭，張治，等.一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核.中華外科雜志，2000，38(12):900-90.

［5］王自立.對(duì)徹底治愈脊柱結(jié)核病灶及其小相關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn).中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18(8):568-570.

［6］瞿車(chē)濱，金大地.正確認(rèn)識(shí)脊柱結(jié)核病灶清除手術(shù).中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18(8):565-567.