經(jīng)內(nèi)環(huán)口下方微小切口治療小兒腹股溝斜疝臨床效果分析

韓曉軍 歐揚 蘇梅 黃俊偉 章志軍 陳劍鋒 王波

我院2008年6月至2012年3月經(jīng)下腹部內(nèi)環(huán)口下方約0.5 cm橫紋微小切口治療小兒腹股溝斜疝68例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院普外科腹股溝斜疝患兒共68例，其中男62例，性6例。年齡6個月至12歲，6歲以下者54例，占79.4%。右側(cè)45例，左側(cè)19例，雙側(cè)4例(為雙側(cè)且均為男性患兒)。62例男性患兒均可觸及雙側(cè)精索及睪丸，無合并隱睪，其中有4例合并輕度鞘膜積液占5.9%，有疝嵌頓病史15例占22.1%。術(shù)前檢查腹股溝區(qū)均有可復(fù)性包塊，指診皮下環(huán)擴大、咳嗽時指尖有沖擊感等，均符合腹股溝疝診斷。所有手術(shù)均為擇期手術(shù)?；純翰〕?月至3年，平均1.4年。

1.2 手術(shù)方法及麻醉 所有患兒均采用氯胺酮全身麻醉，取右側(cè)或左側(cè)下腹部內(nèi)環(huán)口下方約0.5 cm橫紋處微小切口(長約0.8～1.0 cm)，于標記處尖刀僅切開皮膚全層，以免損傷皮下血管。用紋氏血管鉗指向腹股溝管方向交替鈍性分離皮下組織及腹外斜肌腱膜達提睪肌，提起提睪肌表面筋膜，鈍性分離提睪肌，在精索內(nèi)側(cè)提起白色疝囊于切口外，確認無誤切開疝囊，助手一手可用食指伸入疝囊并向上提起疝囊，另一手適當(dāng)反方向牽拉精索，術(shù)者用鑷子提起疝囊外側(cè)疏松組織，用電刀沿疝囊壁邊分離精索與疝囊壁之間的纖維束，游離至看到腹膜外脂肪及相對狹窄的疝囊頸處后再向高處游離約0.5～1.0 cm，檢查無疝內(nèi)容物，于盡可能高位處用4號絲線結(jié)扎加縫扎，去除多余的疝囊，剪斷疝囊之后近端自然縮回腹腔內(nèi)，充分止血，于陰囊外牽拉睪丸使睪丸復(fù)位;女性患兒以子宮圓韌帶代替精索作為尋找標志，若遇粘連嚴重，必要時可將圓韌帶連同疝囊一起超高位結(jié)扎;皮下組織縫合1針，皮膚切口予以對和好后使用小紗布塊加壓，外使用靜脈輸液敷貼粘合固定。結(jié)束手術(shù)。手術(shù)時間為15～25 min，平均為20 min。雙側(cè)＜50 min．

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后觀察1 d，無陰囊腫脹或腫脹不明顯者即可出院，有腫脹者觀察1～2 d無明顯加重或腫脹消退后出院。注意保護切口敷貼，勿污染及自行揭開，一般不需要換藥，術(shù)后1周來院復(fù)查并揭開敷料;術(shù)后不使用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

患兒返回病房麻醉清醒后即可進食、自行大小便、玩耍及下床活動，均能耐受術(shù)后傷口疼痛，無需換藥，術(shù)后1～2 d出院，術(shù)后患兒陰囊有輕度腫脹，均在2～3 d自行消退不需要特殊干預(yù)，1周來院復(fù)診100%，切口Ⅰ期愈合，無醫(yī)源性隱睪、陰囊血腫、切口感染、切口裂開，無睪丸壞死或萎縮等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。68例患兒全部治愈。

3 討論

腹股溝斜疝是兒外科的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率為1%～2%［1］，有的報道在5%～10%，系由于胎兒發(fā)育缺陷致鞘狀突未閉或閉鎖不全，以及腹壓增高所致，大部分患兒無明顯的腹壁肌肉的薄弱［2］。男孩占絕大多數(shù)，以右側(cè)多見。隨著患兒的年齡的增大，疝塊逐漸增大，其發(fā)生急性嵌頓的機會增加。若發(fā)生急性嵌頓，可累及腸管或卵巢等臟器，甚至還可造成睪丸萎縮或壞死等。由于腹股溝斜疝患兒年齡在6個月以上者一般不會自行愈合，故均應(yīng)行手術(shù)治療［3］。手術(shù)方式方法很多，有傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝的、腹腔鏡的、有在陰囊根部開口的、有在外環(huán)口處開口的、有行單孔腹腔鏡的、有經(jīng)腹腔的。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域得到很好的發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)，其優(yōu)點為手術(shù)切口及損傷小、痛苦輕、時間短、恢復(fù)快，且能同時處理雙側(cè)疝。但大多數(shù)腹腔鏡操作一般仍需在腹部打2～3個孔，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔臟器損傷和腸粘連的風(fēng)險，操作技術(shù)、設(shè)備和麻醉要求高，同時把本來可以不經(jīng)腹的手術(shù)變成經(jīng)腹手術(shù)，治療費用較高，不適合在各級醫(yī)院大范圍地開展［4］。其他傳統(tǒng)的如經(jīng)腹疝囊高位離斷手術(shù)，不但切口大(2～3 cm)、創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長、并發(fā)癥多、住院時間長，而且同樣有引起腹腔臟器損傷和腸粘連風(fēng)險。經(jīng)典的經(jīng)腹股溝人路疝囊高位結(jié)扎手術(shù)，雖手術(shù)適應(yīng)證較廣，但切口大、要打開腹股溝管各層組織、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、不隱蔽、陰囊血腫等并發(fā)癥也相對較多。

我院選擇在內(nèi)環(huán)口下方約0.5 cm橫紋處微小切口(長約0.8～1.0 cm)處理疝囊主要是考慮：①切口位置較為隱蔽，此處有自然的皮膚橫紋，恰好予以重和或被掩蓋，愈合瘢痕小，符合美觀、微創(chuàng)的要求。②隨著小兒的年齡增長，患兒的內(nèi)外環(huán)距離增大，如果選擇陰囊根部開口或在外環(huán)口處開口，則手術(shù)視野暴露欠佳。內(nèi)環(huán)口下方約0.5 cm橫紋處微小切口具有較大的靈活性，可以不變應(yīng)萬變，能夠很好的暴露手術(shù)視野。③腹外斜肌腱膜較薄且富于彈性，能夠做到鈍性分離，加之切口距離內(nèi)環(huán)口短，因此，在麻醉狀態(tài)下完全可以做到疝囊超高位游離并直視下對疝囊進行超高位結(jié)扎，這樣超高位結(jié)扎疝囊后其殘端自然縮進內(nèi)環(huán)口并高位處于腹壁后，避免了普通結(jié)扎疝囊后形成的錐形空腔尖端指向腹股溝管而因腹腔壓力增加導(dǎo)致殘端處疝復(fù)發(fā)［5］。④因為距離疝的內(nèi)環(huán)口近，能夠較容易找到聯(lián)合肌腱下緣、提睪肌，據(jù)此能夠快速找到精索等結(jié)構(gòu)及疝囊，提高手術(shù)的效率。⑤該手術(shù)方法不需切開腹股溝管，避免了精索等結(jié)構(gòu)的廣泛游離，保持了腹股溝生理解剖的完整性，減少了對周圍血管、神經(jīng)的損傷，也減少了陰囊部的腫脹及血腫的發(fā)生幾率。⑥手術(shù)步驟簡單明了，容易開展，術(shù)后患兒恢復(fù)快。⑦手術(shù)時間縮短，有條件的醫(yī)院可開展門診手術(shù)，不必住院，減少了醫(yī)療費用的支出。隨著人們健康期望水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們已不僅要求小兒疝術(shù)后不復(fù)發(fā)，還期望切口小、恢復(fù)快、痛苦少、醫(yī)療費用低廉、無并發(fā)癥等意愿，該術(shù)式恰能達到這樣的要求。同時該手術(shù)不但具有腹腔鏡手術(shù)的美容效果，還避免了氣管插管全麻、Trocar盲穿、CO2氣腹等潛在危險及經(jīng)腹腔手術(shù)后可能的并發(fā)癥出現(xiàn);也還避免了尋找精索和疝囊困難和傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)切口大(≥2 cm)且破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)的種種弊端。

總之，內(nèi)環(huán)口下方約0.5 cm橫紋處微小切口入路行小兒疝囊超高位結(jié)扎術(shù)，與經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)腹股溝、經(jīng)腹腔等入路手術(shù)方式相比，具有切口微小、美容效果好、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時間短、費用低廉、操作簡捷、并發(fā)癥少、療效確切、心理影響小等優(yōu)點，對器械和麻醉要求不高，易為廣大患兒及家長接受，是目前小兒腹股溝斜疝較為理想的微創(chuàng)手術(shù)方式，值得推廣和開展。

［1］Ameh EA.Morbidity and mortality od inguinal hernia in the newborn.Niger Poslgrad Med J，2002，9(4)：233-234．

［2］王果，李振東.小兒腹部手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理.北京：北京科技出版社，1994．

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：413．

［4］李福年，周榮祥，李楊.腹壁與疝外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：224-226．

［5］郭振懷.改良經(jīng)腹小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)一附620例分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3：261．