宮腔鏡下輸卵管插管通液的護(hù)理配合

張鳳芝 白樺

不孕癥在我國的發(fā)病率為7% ～10%，其中輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢約占女性不孕因素的1/2［1］。宮腔鏡下輸卵管插管通液是診治輸卵管性不孕的一種安全、微創(chuàng)、有效的方法［2］。尤其對于近端輸卵管梗阻患者，效果更佳［3，4］。下面將我中心2012年4月至2012年9月收治的898例進(jìn)行宮腔鏡下輸卵管插管通液患者臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月至2012年9月，在鄭州大學(xué)第三附院婦科門診宮腔鏡診治中心收治因不孕癥或準(zhǔn)備懷孕行宮腔鏡下輸卵管插管通液患者898例，年齡20～46歲，平均年齡(31.27±5.78)歲。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械 采用德國產(chǎn)STORZ攝像系統(tǒng)及300W冷光源，國產(chǎn)沈大5 mm彎管一體宮腔鏡，國產(chǎn)沈大DG-1加壓器，意大利產(chǎn)百勝M(fèi)ylab20Plus彩超，腹部探頭功率3.5 MHz。以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力18～22 kPa，國產(chǎn)一次性輸卵管插管通液管。

1.2.2 方法 患者術(shù)前適度充盈膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸，用1%利多卡因4 ml行宮旁3、9點(diǎn)注射，腹部彩超先檢查子宮直腸窩有無液性回聲積聚，再引導(dǎo)鏡子進(jìn)入宮腔進(jìn)行檢查及輸卵管插管通液。檢查時(shí)觀察宮腔形態(tài)，內(nèi)膜情況，通液時(shí)觀察患者反應(yīng)及輸卵管通暢情況。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查:門診檢查血常規(guī)，白帶常規(guī)，傳染病四項(xiàng)(HBsAg、HCV、HIV、TPPA)，心電圖，手術(shù)當(dāng)日測血壓、體溫。心理疏導(dǎo):術(shù)前了解患者心理狀態(tài)，簡單講解手術(shù)過程及配合要點(diǎn)，取得患者心理配合。陰道準(zhǔn)備:白帶清潔度≤Ⅱ度的患者，術(shù)前禁房事，清潔度Ⅲ度或Ⅳ度患者治療后再行檢查。器械準(zhǔn)備:術(shù)前檢查光源系統(tǒng)，攝像系統(tǒng)，膨?qū)m灌注系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，內(nèi)鏡數(shù)量是否充足，消毒是否規(guī)范。

1.3.2 術(shù)中配合 心理護(hù)理:患者術(shù)前雖然已進(jìn)行心理疏導(dǎo)，但是進(jìn)入手術(shù)室通常會(huì)有緊張、恐懼等不良心理狀態(tài)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)在手術(shù)臺旁安慰患者，與患者交流，使患者感到關(guān)愛，能夠順利接受手術(shù)。對于過度緊張患者，巡回護(hù)士全程站立手術(shù)臺旁陪伴，給患者講解手術(shù)的安全性、先進(jìn)性，以及對懷孕的好處，轉(zhuǎn)移患者注意力，讓患者有良好的心態(tài)，或握著患者的手，讓患者感受到溫暖，減少恐懼心理。體位:協(xié)助患者取膀胱截石位，雙腿自然分開，根據(jù)患者腿的長度調(diào)節(jié)腿架高度，并在腿架上放置棉墊，以患者舒適為宜。心電監(jiān)護(hù):手術(shù)開始前即監(jiān)測患者血壓、心率，術(shù)中觀察心率變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。器械準(zhǔn)備:器械護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)用物，從消毒液中取檢查鏡，無菌水反復(fù)沖洗，然后擦干，并于操作孔插入通液管，然后將導(dǎo)光束、攝像頭套上無菌保護(hù)套，連接好進(jìn)水輸液器，供術(shù)者使用。進(jìn)鏡子檢查時(shí)巡回護(hù)士從弱到強(qiáng)調(diào)節(jié)光源亮度。通液配合:術(shù)中通液時(shí)巡回護(hù)士提前配制好通液用藥，通液前先將管內(nèi)膨?qū)m液排出，觀察通液管充滿藍(lán)色液體，無氣泡后再推液。膨?qū)m液觀察:根據(jù)患者情況選用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉進(jìn)行膨?qū)m，使用三連瓶，排空連接管道內(nèi)氣體，觀察膨?qū)m液使用情況并及時(shí)更換空液體，防止空氣進(jìn)入宮腔。

1.3.3 術(shù)中并發(fā)癥觀察 對于生育期婦女進(jìn)行的宮腔鏡下輸卵管插管術(shù)很少發(fā)生并發(fā)癥。①人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)是本研究中常見的并發(fā)癥。患者情緒緊張，且牽拉宮頸或?qū)m頸擴(kuò)張時(shí)迷走神經(jīng)張力增加，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓下降、頭暈、惡心、冷汗等表現(xiàn)。因此術(shù)中擴(kuò)張宮頸，進(jìn)行加壓通液時(shí)應(yīng)密切觀察患者心率變化，重視患者主訴，一旦監(jiān)測心率迅速下降超過20次或心率＜60次/分，或者患者訴頭暈、惡心、乏力時(shí)，應(yīng)停止手術(shù)并快速靜脈注射阿托品0.5 mg，可以減少心腦綜合征的發(fā)生發(fā)展。本研究中42例人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)均為輕度，處理非常及時(shí)，與術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士密切觀察患者病情變化是密不可分的。②灌流液過量吸收綜合征(Fluid overload syndrome，F(xiàn)OS)的發(fā)生與是否使用電解質(zhì)溶液膨?qū)m，灌流液量，手術(shù)時(shí)間長短及宮腔創(chuàng)面大小有關(guān)［5］。宮腔鏡下插管通液手術(shù)時(shí)間短，一般無較大手術(shù)創(chuàng)面，因此FOS極少發(fā)生。但是，如遇插管操作困難，時(shí)間長者，應(yīng)注意液體灌注及排出量，并觀察患者神志，面色，反應(yīng)。一旦出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、焦躁不安等癥狀，應(yīng)立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予糾正低鈉血癥、利尿、治療急性左心功能衰竭和肺、腦水腫等治療，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血電解質(zhì)變化。③空氣栓塞常見原因有液體膨?qū)m時(shí)，在宮腔鏡插入宮頸管前未能排凈鏡管腔和連接膨?qū)m液容器間導(dǎo)管中的氣泡，使空氣逸入宮腔;擴(kuò)張宮頸管時(shí)出現(xiàn)局部血管撕裂，空氣可經(jīng)破裂血管進(jìn)入血液循環(huán)［6］。因此進(jìn)鏡前巡回護(hù)士提醒醫(yī)生排空管腔內(nèi)氣體，術(shù)中觀察液體使用情況尤為重要。④子宮穿孔多與操作粗暴、盲目進(jìn)鏡有關(guān)，常發(fā)生于宮腔粘連擴(kuò)宮患者，本研究均為彩超引導(dǎo)下進(jìn)鏡，比較安全，無一例子宮穿孔病例發(fā)生。

2 結(jié)果

898例患者中890例患者順利完成宮腔鏡下插管通液手術(shù)，2例患者因不能耐受放棄插管通液手術(shù)只進(jìn)行宮腔鏡檢查，6例患者因?qū)m腔重度粘連無法進(jìn)行插管通液，術(shù)中無一例患者出現(xiàn)灌流液過量吸收綜合征、子宮穿孔、空氣栓塞等并發(fā)癥，42例(4.72%)患者出現(xiàn)輕度人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)，因發(fā)現(xiàn)處理及時(shí)，緩解迅速，未造成嚴(yán)重后果。

3 討論

3.1 心理護(hù)理的重要性 由于不孕癥患者大多數(shù)都有漫長而曲折的求醫(yī)過程，普遍存在焦慮抑郁的情緒，加之對宮腔鏡手術(shù)的不甚了解更容易產(chǎn)生恐懼、緊張心理。而緊張情緒能使患者大腦的痛閾降低，對痛覺神經(jīng)脈沖敏感而產(chǎn)生劇烈疼痛。疼痛以及對疼痛的懼怕，又會(huì)使患者更加緊張，致使患者交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)惡心嘔吐，心率加快，出冷汗等人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)。本研究中2例未能進(jìn)行插管的患者均為過度緊張患者，進(jìn)行外陰消毒時(shí)即訴疼痛，雖然進(jìn)行反復(fù)心理安慰，但效果不明顯，致使不能耐受而未能進(jìn)行插管操作。因此為減少人流綜合反應(yīng)的發(fā)生，使手術(shù)順利進(jìn)行，護(hù)士在術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行有效地心理護(hù)理，使患者積極地配合，對于手術(shù)成功起到至關(guān)重要的作用。

3.2 通液配合要點(diǎn) 在宮腔鏡下通液可直視宮腔形態(tài)及輸卵管開口情況，直接插管通液，避免了盲目通液的弊端，又可避免輸卵管造影時(shí)放射線對人體的影響。但少數(shù)患者在輸卵管注液時(shí)可出現(xiàn)過度膨脹，而造成輸卵管通暢的假象［7］。夏恩蘭［8］認(rèn)為子宮輸卵管造影提示約10% ～20% 的不孕癥患者存在輸卵管近端阻塞，其中20% ～30%可能是由于生理性痙攣所致。因此在輸卵管插管通液時(shí)有可能存在輸卵管通暢或梗阻的假象。在本研究中，為減少此類現(xiàn)象發(fā)生，巡回護(hù)士進(jìn)行通液時(shí)，如果通液阻力很大，要根據(jù)患者疼痛情況及彩超監(jiān)護(hù)情況進(jìn)行適當(dāng)加壓，遇到患者疼痛加重、通液阻力逐漸加大、彩超提示附件區(qū)管狀無回聲改變應(yīng)停止通液，不能盲目加壓。遇到無阻力返流時(shí)，巡回護(hù)士提醒術(shù)者再次重新插管，觀察通液管是否插到輸卵管開口處，以免因插管不到位而誤診。如遇無法通入液體患者，詢問并觀察患者是否處于緊張狀態(tài)，讓患者做深呼吸調(diào)整情緒，適當(dāng)放松后再次通液，或在冬季適當(dāng)加溫通液用液體，以減少因輸卵管生理性痙攣所致的輸卵管梗阻假象。即使通液過程中很順利，也要結(jié)合彩超監(jiān)測子宮直腸窩液性回聲增多情況，附件區(qū)有無液性回聲積聚及管狀無回聲改變進(jìn)行判斷輸卵管是否真性通暢。如何減少輸卵管通暢及梗阻假象問題發(fā)生，還有待于更深一步的研究。

隨著不孕癥患者的增多，宮腔鏡下輸卵管插管通液被許多學(xué)者［9-12］認(rèn)為是評價(jià)輸卵管通暢度更加直觀、精確的方法，而且簡單，安全，經(jīng)濟(jì)，并能夠觀察宮腔內(nèi)病變，排除了因輸卵管子宮角處痙攣、分泌物固化與內(nèi)膜碎片阻塞以及腔內(nèi)粘連造成的輸卵管梗阻。因此越來越多的不孕癥患者選擇此方法進(jìn)行診治。而充分的術(shù)前準(zhǔn)備、積極有效地術(shù)中配合及適宜的護(hù)理對于手術(shù)成功，減少輸卵管通暢或梗阻的假象，提高患者滿意度是十分重要的。

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