直形手套式腕部約束帶在全麻術后譫妄患者的應用

辛艷彬 陸超鵬 魏明蓮 陳燕芬 姚朋桂 陳偉榮

廣東省增城市中新醫(yī)院，廣東增城 511365

譫妄是臨床上常見的一組精神癥狀，主要表現為意識混亂，伴有認知障礙和行為紊亂，常發(fā)生于全麻手術后的病人，為全麻術后嚴重并發(fā)癥之一，以老年人多見，老年非心臟手術全麻術后譫妄發(fā)生率為16.7%[1]。譫妄病人躁動不安，雙手不停地亂抓亂動，容易自傷及傷害家屬、醫(yī)務人員，如將自身各種引流管拔除，給治療帶來嚴重干擾，甚至可危及生命。因此，對其采用手約束帶固定局部是十分重要的。傳統(tǒng)舊式手部約束帶因手指暴露在外，用料粗糙等原因會給患者造成一定程度的損傷，是醫(yī)院安全管理中不可忽視的隱患[2]。為探討直形手套式腕部約束帶在全麻術后發(fā)生譫妄患者的約束效果，該院自2010年6月—2012年6月對全麻術后發(fā)生譫妄患者30例改進使用自制的直形手套式腕部約束帶，有效限制了患者雙手的活動度，避免了意外事件發(fā)生，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院外科、婦產科進行全麻術后發(fā)生譫妄患者60例，男32例，女28例，年齡12～62歲，平均36.6歲。隨機分為實驗組及對照組各30例。對照組使用傳統(tǒng)約束帶時間(3.0±0.8)h，實驗組使用直形手套式腕部約束帶時間(3.0±0.6)h。

1.2 方法

1.2.1 直形手套式腕部約束帶制作方法 選用較厚的棉布制成長23 cm，寬17 cm 的圓筒式手套，棉布的顏色選擇黃色，便于區(qū)別床單、被套的顏色，并具有警示作用，使交接班時一目了然。手套手掌部縫制時分為手背和手掌兩部分，手背的掌指連處預開邊長約4 cm 的活頁式正方形觀察口，以便觀察手指末端血運及手背留置針使用情況，不用時用紐扣閉合。手套近端袖口邊緣約5 cm 處襯以加厚的透氣的棉布。制作一長兩短三條布系帶子，長帶長45 cm，寬5 cm，中間部分長約5 cm 緊密縫在手套的手腕部布上，保留兩端長20 cm，用于約束肢體腕部；在手套袖口邊緣加縫兩條短帶子，各長30 cm，寬5 cm，用于固定在床緣。

1.2.2 使用方法 對照組使用傳統(tǒng)長條棉布約束帶或繃帶，打結約束患者腕部并固定在床緣上，患者手掌及五指外露。實驗組使用直形手套式腕部約束帶，將患者的雙手分別套在兩個手套內，長帶打上活結固定腕部，松緊度以能伸進一指為宜；將兩條短帶打上活結，另一端固定在床緣上?；颊呗樽韽吞K神志完全清醒后，解除約束帶使用，并清潔后備用。

2 結果

對照組使用傳統(tǒng)手部約束帶發(fā)生不安全事件7起，發(fā)生率23.3%，其中，由于手指在外暴露而導致輸液導管拔除的有3起、有2起腹腔引流管脫出，2起導尿管脫出，7起中同時出現手腕約束帶處的皮膚破損并伴有血液循環(huán)不良的有2起。實驗組使用直形手套式腕部約束帶的全麻術后譫妄患者無一例意外事件發(fā)生，發(fā)生率為0。

3 討論

3.1 全麻術后譫妄相關因素分析

術后譫妄是一組急性器質性腦綜合征[3]。在老年病人更為多見,是術后嚴重并發(fā)癥之一,其不僅危害患者蘇醒時的生命安全，也直接影響手術的效果，應引起醫(yī)護人員重視。早些時候，有學者認為譫妄是中樞抗膽堿能綜合征，但通過毒扁豆堿等一系列膽堿酯酶抑制劑治療實驗后證實以上觀點是不正確的。目前，術后譫妄病理機制尚未明確，普遍認為，譫妄的發(fā)生原因與患者在麻醉復蘇狀態(tài)下自身的耐受能力降低，同時由于外界不良刺激的作用造成患者神經系統(tǒng)發(fā)生異常改變有關。術后譫妄的相關因素：①心理因素。大部分手術患者有焦慮、緊張、恐懼、憤怒等心理狀況，并且擔心因手術導致醫(yī)療經費增加等其他因素，心理及情緒的變化比普通住院更加明顯。相關報道，中度焦慮可導致腎上腺素及皮質醇增多，造成電解質失衡，從而損傷患者的免疫應答系統(tǒng)，進而導致術前過度緊張、焦慮的患者發(fā)生術后譫妄的可能性大大增加。②手術不良刺激因素。誘發(fā)和加重躁動的常見原因為各種有害剌激，如疼痛、各種引流管、尿管的剌激。全麻術后患者感覺恢復但意識尚未完全清醒時，任何疼痛及不適感均能導致患者的反射性對抗，表現出煩躁、多動、譫妄等；另外由于手術室陌生環(huán)境及病區(qū)內各種設備的工作響聲、監(jiān)護儀器的報警聲等也均能誘發(fā)躁動。③麻醉因素。有研究表明[4]，氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉、馬來酸咪達唑侖作為麻醉誘導藥，其術后躁動發(fā)生率依次為17.19%、32.23%、43.75%和16.25%，其中氯胺酮的影響年齡范圍最大，16～65歲。一些麻醉輔助藥如丁酰苯類(如氟哌利多)、納洛酮等物質如果撤退的過早也會引發(fā)譫妄，而肌松藥過多造成術后殘留，導致呼吸功能恢復較晚而發(fā)生低氧和碳酸血癥，進而引起患者煩躁與躁動。

3.2 改進約束用具的臨床意義

為了保證患者的護理安全，防止患者由于躁動不安或不自主運動而發(fā)生的墜床、自傷或意外拔管等不良護理事件，通常臨床上使用約束帶固定患者的某一部位來限制患者的肢體活動。傳統(tǒng)的約束帶常為床單、寬繃帶或多層布帶制作而成，較為簡單，使用方法用4 根約束帶將譫妄患者的手綁在床旁，雖然起到約束患者手部動作的效果，但如果遇到極度煩躁的患者則有可能掙脫而喪失其約束效果，另外，當患者發(fā)生躁動時被束縛的手會因摩擦兒造成皮膚破損及因掙扎造成約束帶緊勒導致血液循環(huán)不良，更為嚴重的因患者的手暴露在外，當其躁動時會導致身上導管拔出的嚴重后果。該組資料使用傳統(tǒng)約束用具的30例全麻術后發(fā)生譫妄患者中發(fā)生不安全事件7起，存在較大的安全隱患。鑒于以上弊端，在著重考慮患者安全的前提下，我們制作了直形手套式腕部約束帶，既能安全固定肢體，防止手抓扯造成導管滑脫、皮膚破損等危險又不影響局部血液循環(huán)。該組資料使用直形手套式腕部約束帶30例，無一例發(fā)生意外事件，收到效果良好，起到了有效安全的固定患者、保證患者順利康復的目的，在臨床上具有重要的現實意義。

3.3 直形手套式腕部約束帶的優(yōu)點

①將患者的五指放入包在手套內，限制患者雙手的活動度和靈敏度，同時克服了傳統(tǒng)約束帶易于滑脫的缺點，有效地避免了患者煩躁時所發(fā)生的各種意外拔管及使身體受到損害的嚴重后果；②因帶子打活結，手腕部設置有軟墊，患者躁動時不會因拉緊影響手腕部的血液循環(huán)；③手套手背部設有活頁式形觀察口，便于觀手指末端血運及手背留置針使用情況；④所選用的材料均為棉制品，具有柔軟、舒適、透氣、易清洗可反復使用等優(yōu)點。

3.4 使用直形手套式腕部約束帶的注意事項

①所有患者享有平等的醫(yī)療和護理的權利[5]，使用前應向患者或家屬做好充分的解釋工作，取得他們的理解和配合，同意后請家屬在“告知書”上簽字；②直形手套式腕部約束帶雖然對患者雙手的約束安全有效，但是，遇到極度煩躁的患者時也可能發(fā)生意外情況，護理人員應提高風險管理意識；使用過程中，應15～30 min 巡視一次，經常檢查放在直形手套式腕部約束帶內的手是否脫出，約束帶有無移位，松緊度是否適宜等，松緊度以能有放一手指空間為度，評估護理措施是否有效；③短期使用，患者神志清醒后盡早解除。

綜上所述，直形手套式腕部約束帶損傷性小、安全性強、透氣舒適、使用方便，適用于所有需要暫時約束的患者，可在臨床推廣應用。

[1]金永煥.老年非心臟手術全麻術后譫妄的臨床觀察[J].中國現代醫(yī)藥應用，2009，12（3）：75-76.

[2]陳律，席淑華.三件式約束用具的制作及應用[J].上海護理，2006，6(6)：67-68.

[3]沈漁屯.精神病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:207.

[4]Bfibner H,Friedrichs R,Habel U，et al.Delirium increases morbidity and length of stay after vascular surgery operations.Resuits of a prospective study[J].Chirurg,2003,74(10):931-936.

[5]孟文峰.精神病病人保護性約束存在的法律問題[J].護理研究，2009，23(1)：119-120.